第二節 記憶質的改變      variatiow of menory mass

  記憶質的改變主要包括錯構症、虛構症、潛隱記憶等。

  一、錯構症和虛構症(paramnesia and confabutation)

  錯要症是對過去實際經歷過的事物,在其發生的時間、地點、情節上,有回憶的錯誤,張冠李戴、唐漢不分,往往將日常生活經歷中的遠事近移,多見於老年性和動脈硬化性精神病患者。虛構症是一種記憶錯誤,指患者在回憶中將過去事實上從未發生的事或體驗,說成是確有其事,患者就以這樣一段虛構的事實來填補他所遺忘的那一片段的經過。

  【病因和機理】 由於腦萎縮、腦變性及腦缺氧導致大腦損害所致,長期酗酒引起營養不良,導致硫胺缺乏亦可引起。常見於老年性及動脈硬化性精神病、酒中毒性精神病、中毒性精神病及麻痺性癡呆等。


【臨床表現】

  1.錯構症:多發生在器質性疾病的患者,表現為患者將過去生活中所經歷過、但在他所指的那段時間內卻並未發生的事件,說成是當時發生的,並堅信是事實,並予發相應的情感反應。

  2.虛構症:患者以想像的、沒有事實根據的內容來填補記憶的缺隱,伴有嚴重的記憶障礙,患者談論這些“經歷”時仿佛真有其事,由於其虛構的情節不能保持,這次虛構的內容下次不一次記住,故其內容常變化不定,多見於器質性腦病。

  【鑑別診斷】

  (一)腦外傷(brain ininry) 主要見於腦外傷性遺忘症。多發生在腦創傷較廣泛、嚴重,意識喪失6~72小時或72小時以上的患者,患者的意識恢復後,尚存在時間、空間的定向障礙,表現出不嚴重的記憶障礙,不能牢固地記住所感知的印象,尤以新近事物最易遺忘,患者記不住接觸人的姓名,想不起當天所做的工作和經過,甚至找不到自己的病房和床位,患者往往以虛構的人和事來填補所遺忘的情況,來掩蓋自己的記憶缺隱,盡管是虛構的,但宛如講述真實的事物一般,向其提問時能隨口作答,患者表現欣快,談吐自如,有時情緒不隱如易怒,可歷時數月之久。

  (二)老年性癡呆(senile dementia)於生命的衰老期進行地發病,記憶障礙常首先出現,先為近事遺忘,後為遠事記憶的喪失、虛構及錯構症、認識錯誤,可有定向和言語障礙,隨癡呆的加重,上述症狀也隨之加重,工作能力下降,生活不能自理。

  (三)酒中毒性精神障礙(alcoholic psychosis) 又名威尼克腦病。常為急性起病,突然發生意識障礙和譫妄,也有定向缺失、記憶障礙和虛構,常有痙攣發作,其後可表現淡漠及呈進行性發展的癡呆。

  (四)中毒性精神病(toxic psychosis)  輕度的工業中毒性精神病,常引起類神經症的症狀,如記憶力減退、疲乏、失眠多夢、情緒不穩等。嚴重的中毒後精神障礙,可有迅速發展的定向障礙、記憶障礙以及判斷入損害,常有明顯的意識障礙,對於意識恢復後的記憶缺陷,代之以錯構和虛構,還可伴有其他多種精神症狀,如幻覺、妄想等。

  (五)麻痺性癡呆(dementia parahytica) 隱性起病,發展緩慢,早期出現類神經衰弱的症狀,工作能力逐漸減退,發展期主要是智慧和個性的改變,記憶力顯著減退,從近記憶逐漸到遠記憶力,常有錯構和虛構,可出現多種妄想,情緒不穩,易激惹,晚期癡呆日趨嚴重,對家人不能辨認,情感淡漠,對簡單問題也不能理解,而本能活動相對亢進,甚至出現意向倒錯。另外,患者常有軀體症狀和神經系統體征。

  二、潛隱記憶、舊事如新症、似曾相識感及重演性記憶錯誤(Kryptomnesia and jamaisvu and de’jaou and redaplicative paramnesia)

  各種原因引起的腦功能及腦器質性損害後,可出現潛隱記憶、舊事如新症、似曾相識感、重演性記憶錯誤等記憶障礙。

  【病因和機理】 其機理與遺傳因素、基礎腦結構的損害以及腦缺氧等有關。常見於癲癇性精神障礙、功能性精神病、腦器質性精神障礙及感染中毒性精神病等。

  【臨床表現】

  1.潛隱記憶:患者對不同來源的記憶混淆不清,相互癲倒,把自己過去看過的或聽到的或是在自己夢中體驗過的事物的回憶,認為是自己實際體驗過的事物,可分為兩種情況:一是把別人經歷過的事回憶成是他本人實際發生過的事;一是把實際上患者本人經歷過的事物回憶為是聽到的或看到過的或談到過的,這是視舊如新症的一種特殊表現。

  2.似曾相識感:患者在經歷完全陌生的事物時,有一種過去曾親身經歷過的感覺,又稱熟悉感。正常人也可有,但很快就會認識到這是自己感受或記憶方面的錯誤,但精神病人則堅持認為自己確實是經歷過的。

  3.舊事如新症:患者對過去經歷過的事情在重新經歷時完全陌生的感覺,又稱陌生感。可以是人格解體和現實症狀的組成部分。

  4.重演性記憶錯誤:患者對于一段時間的生活經歷的似曾相似症,就像重演的一樣。

  【鑑別診斷】

  (一)癲癇性精神障礙(mental disorders inepsy)這類精神症狀多數涉及顳葉功能,其中一種是認知障礙為主的發作,主要表現為記憶和觀念發作,記憶障礙發作表現為自我意識障礙和回憶錯誤,患者有健忘、似曾相似、似曾經歷、往事如新及未曾經歷過等症狀,在發作中對過去的體驗不能回憶,但發作之後可以想起來。也可有失掉親近感和非真實感等人格解體症狀。在癲癇的夢幻狀態下,患者可表現週圍日常人物都如初次見面、熟悉的生活環境如初臨的異地,完全變得不熟悉了,可有重演性職業操作,並可出現充滿幻覺妄想體驗的夢幻世界。

  (二)人格解體神經症(depersonallization lization neurosis) 急性起病,患者突然感到週圍物體的大小,形體和顏色發生了改變,感到世界顯得新奇、特殊、陌生,好象自己在夢裡一樣,有的還可表現為過去他所熟悉的東西變得陌生了。當患者出現這種情況時,會起不同程度的焦慮或恐懼。

  (三)腦器質性精神病(cerebral organic psychosis) 由各種原因導致的腦器質性疾病,所出現的嚴重的記憶障礙,均可出現陌生感、熟悉感等,但一般都有其獨特的病史及軀體和神經系統的體征,還可有腦電圖的異常等。

  (四)功能性精神病

  1.抑鬱症(depression):主要表現為精神活動減低、思維活動抑制和情緒低落等,在情緒低落的基礎上,可出現情感的喪失、疏遠感和陌生感,常把外界的一切看得暗淡和陰鬱,伴嚴重的焦慮和自殺觀念。

  2.精神分裂症(schizophrenia):在精神分裂症的早期表現的感知覺障礙,患者可出現特殊的不適感和頭部重壓感,在軀體感覺與體形感覺障礙的基礎上,可出現窺鏡症狀,感知綜合障礙較多見,少數病人可出現似曾相似和非真實感,他們認為世界不是真的,有一種陌生感,一般有身份障礙,除此之外,還有其他的思維、情感方面的障礙。

  3.癔症(hysteria):起病有明顯的精神因素,患者有高度的暗示性和自我暗示性,在意識障礙朦朧狀態時,時間持續久了,可重演童年生活或重演戰場生活等,對週圍感知較遲鈍定向力不完整,聯想抑制,理解判斷力缺乏,有時病人可出現錯覺、幻覺,但與精神因素聯系密切。

  三、柯薩可夫綜合征(amnestic syndrome)

  是一種選擇性的認知功能障礙,主要表現為近事遺忘,時間及空間定向障礙,而無全面和智慧減退。狹義的是指維生素缺乏所致者;廣義的是指各種原因所致的類似維生素缺乏的一組病例。

  【病因和機理】 多數是由wernicke腦病發展而來。常見的病因是慢性酒中毒,顱腦損傷伴發的精神障礙,任何原因所致的持續性嘔吐,某些感染性疾病腦動脈硬化、老年性精神病、腦腫瘤、部分中毒和內分泌疾病,其根本原因是硫胺缺乏,酒精的直接毒性作用同樣可引起硫胺缺乏,皮質的病變與酒精的神經毒性有關。近來發現Korsakoff征有明顯的皮萎縮和腦室擴大。長期飲酒,使維生素攝量不足,酒精影響胃腸道對硫胺的吸收,由於肝功能受損,影響對硫胺需要量的增加。其他原因引起的硫胺缺乏,有的認為是酒的神經毒性作用和硫胺的缺乏均同時存在,兩者共同作用的結果。病變主要累及的部位是乳頭體、第三腦室週圍及導水管週圍的灰質、高位腦幹、某些丘腦核和下丘腦的後部。

  【臨床表現】 臨床上主要表現為遺忘症,包括順逆行性遺忘,錯構症和虛構症,定向障礙,特別是時間定向障礙。患者在認知功能有很多方面表現異常,概括的抽象和形成有困難,學習能力明顯下降,從一種思維轉移到另一種思維困難,感性認識功能也常受影響,最突出的症狀是遺忘,患者往往記不清自己的門牌號、自己的床位等,不能學習任何新的事物,除簡單的任務外,往往不能勝任任何工作。患者由於記憶障礙。不能正確地敘述事件發生的過程,或弄不清前後發生的次序,為了填補這方面的空白,而進行杜撰,產生虛構或錯構,並堅信不移,予以相應的情感反應,患者的感知思維內容、警惕性、注意和行為,往往相對保持完整。另外可有輕微的知覺功能減退,自發性言語和動作減少,自知力通常亦受損。

  【鑑別診斷】

  (一)慢性酒中毒(chronic alcoholism) 本病由於長期大量飲酒所致,起病緩慢,其臨床特徵為近事記憶缺乏,常伴有錯構和虛構症。定向障礙及欣快症。患者常記不住自己的床號和床位,對剛發生的事和見過的人都不能記憶,表情怡然自得,回答問題自信而肯定,雖回答的內容大都出於虛構,但本人卻不覺其錯誤。神經系統常伴有不同程度的多發性神經炎。

  (二)腦外傷後精神障礙(mental disorders after barin injuiry) 腦外傷後大多數表現為譫妄狀態,意識模糊,在意識恢復後,會遺留一段時間的近事記憶障礙,包括順行性和逆行性遺忘,其持續時間一般和傷的總的嚴重程度有關。有的患者由於顳葉內側面或間腦中與記憶有關的區域受到損傷,可長期存在記憶減退,患者的遠、近記憶均受損,其他認知活動無障礙,有的患者為填補記憶的缺失,出現虛構或錯構。

  (三)腦卒中後的精神障礙(mental disorders after brain stroke) 本病起病緩慢,多數患者有高血壓史及腦血管意外史,早期表現為神經衰弱綜合征,伴有情緒和人格的改變,以後漸出現近事遺忘,尤其是對人名和數字的記憶缺損最嚴重,可有錯構,人格及其他智慧可在相當長一段時間內保持完整,晚期可出現情感淡漠及明顯的癡呆。

  (四)肺腦綜合征(pulmono-cercbral syndrome) 各種慢支或肺部疾患產生肺功能不全引起的精神症狀,早期為腦功能衰弱症狀,主要以意識障礙為主,呈嗜睡和興奮躁動交替發作,最後可轉入昏迷。高齡患者或者腦動脈硬化者,在意識恢復後,可表現為欣快,多言,近事遺忘、虛構、錯構或智慧減退,另外可有神經系統體征及肺氣腫、呼吸困難、紫紺等。

  (五)腦腫瘤所致的精神障礙(mental disorders with brain tumor) 腦腫瘤產生的精神症狀可以表現在精神活動的任何方面,但卻沒有特殊性的症狀,其表現是多種多樣的,可以是器質性損害的症狀,也可以是功能性精神病症狀。間腦和中腦的腫瘤易出現顯著的遺忘症,患者對新近發生的事情或新學習到的東西不能記憶,或者是前後顛倒,但對較遠發生的事情或以前學過的東西記憶較好,有的可出現虛構,認識功能的其他方面保持較好。

  (六)老年性癡呆 起病於50~60歲,為持續進行的智能減退,記憶障礙是本病首發症狀,以記住新知識能力受損和回憶遠期知識困難為特點,通常在起病數年後出現虛構,伴有定向和言語障礙,隨病情的發展,癡呆的加重,記憶的受損亦越來起明顯。

  (七)癲癇性遺忘症(epileptic amnestic syndrome) 慢性癲癇病人由於腦功能嚴重損害,引起嚴重的記憶障礙,早期為記憶減退,隨病程的延長,癲癇發作的頻繁,記憶的損害亦越重,可累及遠、近、即時記憶,表現為近事遺忘、定向障礙和虛構症,重時可達柯薩可無征的程度,一般有腦電圖的異常。

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