前言                                                                                                                  陳潮宗

         腰椎間盤突出症與腰椎椎體增生,二者皆相同於腰椎神經被卡壓引起的腰腿痛症候群,兩者病況相同,惟致病原因不同,發病的年齡層亦有明顯差距,在傷科門診中,病人最容易造成互相混淆的病症之一。


相關臨床解剖
一、腰椎椎體

        腰椎椎體因負重關係,在所有椎骨中體積最大,呈梯形,上下扁平。椎體的橫徑及矢狀徑自腰1~4椎逐漸增大,自上而下與椎體負載重逐漸增加相一致。但在第5腰椎椎體下部負荷小於上部,所以下部橫、矢狀徑與腰4椎體相應部位相比變小。腰椎椎體前緣高度自腰1~5逐漸遞增,而後緣高度則逐漸遞減。腰1和腰2椎體前低後高,腰3前後高低大致相等,腰4和腰5卻變得前高後低。

        腰椎椎體由縱向及橫向略呈弧形的骨小梁構成,交織成網,以抵抗壓應力及抗應力,隨著年齡的增長,骨質逐漸疏鬆,即單位體積骨質量減少,橫行骨小粱變細甚至消失,而縱行骨小粱增粗,周圍皮質變薄。椎體由於長期負荷,可逐漸壓縮變扁,或呈鍥形,髓核也可經軟骨板突向椎體,形成施莫式結節。椎間盤退變後,椎體邊緣出現骨質增生。
 
二、椎間盤
        椎間盤是連結上、下兩相鄰椎體之間的纖維軟骨性結構。除第1、2頸椎之間,薦椎和尾椎之間無椎間外,其餘椎體之間均存在。成人椎間盤總數為23個。椎間盤由軟骨板、纖維、環髓核三部分組成分述如下:
 (一)軟骨板
        為椎體上、下面覆蓋的一層厚而堅韌的透明軟骨板,類似關節面上的關節軟骨,與椎體的骨鬆質緊密相連,大小和形狀與相連的椎體一致,構成椎間盤的上下界。軟骨板除有承受壓力、保護椎體的作用外,還有半透膜作用,在滲透壓的影響下,椎體骨鬆質與椎間盤之間可通過軟骨板上的微孔進行水份和營養的交換。
 (二)纖維環
        連於上下軟骨板周邊的纖維軟骨環,由許多層環形和輻射狀的纖維交織而成,緻密堅韌。除與上下軟骨板緊密相連外,亦與前縱韌帶和後縱韌帶緊密癒著,將脊柱連成一個整體,使相鄰椎體之間既能輕度活動,又受到明顯限制。由於彼此交織的纖維有30~60度的交叉角度,而使相鄰椎體之間有5cm左右的旋轉距離。
        纖維環主要由膠原纖維和一定量的彈性纖維構成。纖維變性從20歲左右即開始,30歲以前表現為纖維增粗透明,出現明顯磨損,纖維層之間出現裂隙;30歲以後變性加劇,增粗的纖維之間出現軟骨細胞及色素沉著,水分含量也隨年齡的增長而逐漸減少。

 (三)髓核

        為半流體的灰白色膠狀物質,填充於上下軟骨板和周圍纖維環之間。在相鄰椎體運動時,它類似滾珠軸承,成為運動的支點。髓核主要含黏多醣軟骨和水分,極富柔韌性和彈性,在脊柱承重和運動時,能產生對抗彈力以減輕和緩衝外力對脊柱和顱腦的振盪。對抗彈力過強時,髓核可衝破纖維環而發生突出。髓核含水量豐富,但隨年齡增長而逐漸減少,據測定嬰兒期含水量達88﹪,20歲時為80﹪,70歲以後低於70﹪。含水量還因脊柱負重時髓核承受壓力的大小而改變,這是導致晚上身長比早上起床時縮短1~2cm的主要原因。髓核的變性在20歲後即開始,20~30歲之間表現為外形逐漸磨糊,與纖維環之間分界不清;30歲以後隨著水分吸收的加快髓核纖維化,50歲以後可退變為纖維軟骨。
 
三、腰椎椎間管

        通常所說的椎間孔實際為一條管道,在下部腰椎(L3、L4、L5)由於椎弓根增寬則更為明顯。椎間管內、外兩口,內口多呈卵圓形,與椎管相通;外口多呈鑰匙眼形,少數呈三角形。椎間管前方為椎體後面及椎間盤,後為黃韌帶及關節突關節,上下分別為上、下切。椎間管為腰神經通道的外側段,腰神經通過椎間管,由內口斜向外口,愈向下愈傾斜,故此腰神經根在椎間管內的實際長度比椎間管要長。椎間管內不僅是通過神經根,而且通過小動脈、靜脈叢、淋巴管及竇椎神經。所以神經根在椎間管內的實際活動餘地甚小。如果構成椎間管的各結構發生病變,例如椎間盤退變致使椎間隙狹窄、關節突關節因退化而增生肥大或位置發生紊亂以及黃韌帶增厚等均可使椎間管狹窄,從而卡壓神經根導致腰腿痛。
 
腰椎間盤突出症

        腰椎間盤突出症又稱『腰椎間盤纖維環破裂症』為常見的腰腿痛疾病,發病率約占門診腰腿痛患者的15﹪。好發年齡在20~40歲之間,男女比例為10:1,尤以青壯年男性使用體力勞動者多見,兒童和老年人極少發生。

一、主要症狀

 (一)腰腿痛

        此病的主要症狀。多數患者有急性腰部扭閃史或慢性損傷病史一般先出現腰痛,常局限於患側下腰部和腰薦部,局部壓痛明顯。逐漸出現下肢放射性疼痛,往往始於患側臀部,沿坐骨神經分佈區域向下達大腿後側、膕窩、小腿外側及足外側。若臥床休息則能立刻減輕痛苦。

 (二)脊柱活動受限

        患者常不自由主地限制腰部的活動,改變脊柱的姿勢以緩解突出物對神經根的壓迫。腰部活動受限主要表現在前屈或後伸的障礙;脊柱側彎、腰椎前凸增大、腰椎曲線變平3種形式,尤以脊柱側彎最為多見,約占80%以上。

 (三)壓痛及放射痛

        大多數患者在腰椎部的棘突間和椎旁1-2cm處可有明顯的壓痛;加重按壓時增大了神經根受擠壓的程度,而出現下肢放射性疼痛。此外環跳、委中、陽陵泉等穴位也會有不同程度的壓痛。

 (四)患肢感覺異常

        久病患者或神經根受壓嚴重者常有患側下肢麻木,亦可有局部皮膚感覺過敏、感覺遲鈍或感覺消失等。感覺異常區域與神經分佈區域一致,多局限於小腿後外側和足部。

 (五)馬尾綜合徵

        病情嚴重者,如巨大突出物向後方壓迫馬尾神經時,可出現雙側重度坐骨神經痛、會陰部麻木與排便排尿無力等症狀。晚期還可出現雙下肢癱瘓、足下垂和下肢後外側與會陰部痛感覺消失;排便功能障礙,加劇時可有急性尿瀦留或大便失禁。
 
二、病因病理
        腰椎間盤突出症多是在腰部急性外傷、慢性疲勞性損傷或受風寒濕邪侵襲後發生。但這些僅只是誘因,而腰椎間盤本身的退行性變化或先天性缺陷才是本病發生的潛在因素。

        外傷為最常見的誘因,腰椎間盤在承重和脊柱運動時負荷最重、活動度最大,所受到的擠壓力大,磨損亦嚴重。在腰部急性損傷或慢性疲勞性損傷時,纖維環容易撕裂而致髓核突出。所以腰椎盤突出的發生率最高,尤其是腰5~薦1(L5-S1)之間和腰4~腰5(L4-L5)之間,合計占90﹪以上。

        有些患者無明顯的急、慢性外傷史,而有受風寒濕邪影響的情況。這可能是在腰椎間盤存在有先天性缺陷的基礎上,寒濕侵襲腰部使肌肉痙攣和小血管收縮,引起局部血液循環障礙,進而造成椎間盤營養不良,再加上腰肌的緊張痙攣使椎間盤內壓力升高,導致突出發生。

        椎間盤的退行性變在20歲以後即開始,但各部份的變化速度並不一致。30歲左右纖維環的堅韌性和彈性已大為降低,脊柱運動使其受壓,旋轉扭曲時容易發生環形或放射狀撕裂,而這一年齡層其髓核尚有較好的膠質狀態和膨脹能力,受壓即可從纖維環撕裂處突出。

        擠壓應力減少,纖維環不太容易發生撕裂,即或出現撕裂,由於髓核變性已到晚期,含水量明顯降低、纖維組織增多勝甚至出現軟骨化,變性膨脹能力大減,也很難從纖維環撕裂處突出。所以臨床腰椎間盤突出症多見於30歲左右。

三、診斷

        根據患者多為青壯年男性,有腰部急性外傷、慢性勞損或受寒濕病史;有典型的腰腿痛和下肢放射性疼痛的症狀,脊柱側彎畸形,腰部活動受限和腰椎旁壓痛點的存在等,可配合有關檢查進行診斷。

常用的檢查有:

        直腿抬高試驗是確診本病的重要檢查,陽性率可達98﹪,嚴重患者抬腿僅15~30度。因為直抬腿高舉時,脊神經根可移動2~6mm,腰椎間盤突出者,突出物壓迫神經根,甚至突出的髓核與神經根黏連,神經根移動使受壓迫牽拉加劇而出現疼。同樣道理,屈頸試驗、足過度背屈試驗、起坐伸膝試驗、下肢後伸試驗可呈陽性。

  (一)伸足拇試驗:

        多數病人有伸足拇長肌肌力減弱,由其腰4~5椎間盤突出時,此試驗對定位腰4~5椎很有幫助。

 (二)腱反射:

        70~80的病人有膝跳反射或者跟腱反射的減弱或消失,腰3~4椎間盤主要影響膝跳反射,腰5薦1椎間盤突出主要影響跟腱反射,腰4~5椎間盤突出兩者都無明顯影響,這對定位有一定幫助。

 (三)X線檢查:

        一般拍攝腰椎正、側位素片,可觀察有無椎間隙變狹窄、脊柱側彎、生理前凸消失等現象,又可排除腰椎感染化膿等炎症、結核、腫瘤、骨折等疾病,若診斷尚不能明確時,還可以脊髓造影等侵入性特殊檢查,有助於排除椎管狹窄、可疑腫瘤等症。但現有CT、MRI替代故較少使用了。

        其它檢查如CT電腦斷層、MRI核磁共振檢查、肌電圖檢查也可常用於本病的診斷。

四、治療原則

        中藥薰洗蒸療,推拿按摩整復手法,腰椎牽引治療對本病有確實的療效,尤其對髓核突出並未破裂者最佳,若正值急性發作時,要臥床休息,避免過度活動,引發突出髓核局部再度發炎腫脹壓迫神經,可以配合使用醫宗金鑑之傷科大成『腰柱』,現今可用背架(俗稱鐵衣)或軟背架(俗稱護腰帶)效果更好,但臥病時勿穿用。

臨床治療上應該考慮以下各要點:

        促進突出物回復,加寬腰椎間隙,降低椎間盤內壓力、增加其外部壓力,促使突出的髓核回納、破損的纖維環修復。

        緩解神經根受壓狀態,增大椎間孔管的空間,改變突出物的位置,矯正椎間小關節的紊亂和矯正椎弓、棘突的歪斜。恢復神經根的正常功能,活血化瘀、舒筋活絡、改善局部氣血循環,消除肌肉經痙攣、鬆解炎症黏連,使受損的神經根得以恢復正常。

腰椎退行性脊柱炎

        腰椎退行性脊柱炎又稱增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、俗稱腰椎骨刺等等,是指椎間盤退變狹窄,椎體邊緣退變增生及小關節因退變而形成的骨關節病變。以椎體邊緣增生和小關節肥大性變化為其主要特徵。本病好發於中年以後,男性多於女性,長期勞動者如搬運工人、建築、挑擔工人等易患此病。多年以來在臨床上,各界對本病的看法不一,但病患對其之恐懼和影響,遠遠超過了該疾病的本身,本病症亦是中老年人引起腰背痛的常見原因之一。

一、主要症狀

        起病緩慢,一般無劇烈疼痛,不會伴有全身症狀,患者僅感到腰酸、鈍痛不適、腰部僵硬疼痛等症狀,大多數發生在40歲以上從事體力勞動者。

        早晨起床或久坐起立時最為嚴重,而稍加活動一些時間後,上述症狀往往減輕或消失。但又因外傷、勞累、過度活動,或某些不良姿勢和體位,腰腿痛症狀加重,有時可放射至臀部或大腿。
        腰痛症狀的輕重與年齡有關,在45歲左右,由於椎間盤的退化,使腰痛較嚴重為高峰期。隨著年齡的增加椎間盤組織逐漸乾縮,上下椎體間骨橋形成後,使脊柱的穩定性能增加,因此到了60歲以後腰痛又漸漸減輕。輕症病人無明顯陽性體徵,重症病人或急性發作期,局部會有壓痛,肌肉痙攣
        腰椎生理性前凸曲線減小或消失,腰部活動可受限。下肢後伸試驗常呈陽性,直腿抬高試驗一般或可接近正常。
        腰椎椎体骨唇增生若在腰椎前緣,症狀較輕只會出現局部之腰酸疼痛;若在腰椎後緣,其增生部分會刺激壓迫到脊柱神經根。若增生部分在後外側,則會刺激壓迫到腰神經。後兩者皆會出現和「腰椎間盤突出症」相類似之腰腿痛症狀,其出現之症狀和神經卡壓的位置與腰椎神經的分佈區域會互相對應。
 
二、病因病理
 (一)椎體邊緣的退變增生
        椎體邊緣增生與椎間盤退變有著明確的連繫,亦與年齡、壓力及創傷有關。椎間盤缺乏直接的血液供應,僅靠通過軟骨板的淋巴液營養,損傷後修復能力較弱,所以它是人體較早發生退變的一個組織。椎間盤退變後,失去固有的彈韌性,厚度變薄,椎間隙狹窄,椎體邊緣不整和骨質密度增高,髓核後移。如椎間盤進一步退變,可向周圍澎出,在椎體邊緣掀起前縱韌帶,在上下方三角形空隙內逐漸骨化,從而形成唇樣變,導致側隱窩及椎間孔狹窄。椎間盤的退變隨著年齡的增長而加重,即年齡越大骨唇的出現率越高,程度也越嚴重,骨唇可以發生在腰椎椎體的任何邊緣,但以前緣最多、兩側緣次之,後緣較少,這主要是與腰椎運動時椎體前緣受壓程度大有關。
        椎體邊緣增生可擴大受力面,減輕單位面積的強壓,是一種有力的代償性改變,但增生的唇緣可壓迫其附近組織,特別是神經根,引起腰腿痛等其他症狀。但值得指出的是,經大量調查發現:腰椎有骨唇改變者不一定都有腰痛,而無腰痛者也不一定是沒有腰椎骨唇變化。。甚至有老年患者,X線片顯示骨唇增生厲害並形成了骨橋,但腰部不一定很痛。所以對腰痛病人,經拍片確認骨唇者,也必須查明腰痛的原因,切忌以X線診斷為臨床診斷的唯一依據。
 (二)腰椎關節突關節的退變
        椎間盤退變後,椎間隙變窄,纖維環鬆弛,脊柱的剪力則落到腰椎後側的關節突關節上,使其承受較大的壓力使關節軟骨逐漸磨損、脫落,軟骨下骨質產生硬化及邊緣增生,致使關節突肥大、鬆弛,使側隱窩、椎間管狹窄、壓迫神經根,產生腰腿痛。
 
三、診斷
        關於本病之診斷與腰椎間盤突出症診斷方法一致,若椎體骨唇或關節突未壓迫腰神經或神經根則各試驗結果出現為陰性體徵;反之若有壓迫腰神經或脊椎神經根則出現陽性體徵。並可藉由一般拍攝X光線之腰椎正、側位素片、CT電腦斷層與MRI核磁共振檢查更明確來診斷,但不論是本症或腰椎間盤突出症,臨床上有經驗的醫師依據病人疼痛的解剖位置與神經學原理,常可立即又正確的判斷出病灶位置。
 
四、治療原則
        中藥薰洗蒸療,推拿按摩,腰椎牽引治療對本病有確實的療效,尤其對慢性營養不足之老人若能提供充分的營養效果更加明顯,若正值急性發作骨唇壓迫神經根時,要臥床休息,避免過度活動,引發局部再度發炎腫脹壓迫神經根更加嚴重,也可以配合使用醫宗金鑑之『腰柱』,現今可用背架(俗稱鐵衣)或軟背架(俗稱護腰帶)效果更好,但臥病時勿穿用。若各種醫學影象如X光線等等無意中發現有骨橋或骨唇現象,並無實質疼痛時,不必針對此點治療,建議注意多補充營養,以免惡化。
 
結語
        腰椎間盤突出症與腰椎椎體增生,二者皆相同於腰椎神經被卡壓引起的腰腿痛症候群,前者發病無預警突然發生,後者乃日積月累漸漸形成,故致病原因自有不同。惟腰部疼痛除內科腎臟、胃腸、泌尿系統,婦產科子宮、卵巢疾病有關之外,同為腰薦部軟組織損傷疾病,主要尚有急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎管狹窄症、臀上皮神經炎、梨狀肌症候群、老人骨質疏鬆症等等,吾人必須了解其中個別差異,詳加鑑別診斷,避免誤診,實乃我臨床醫師之責任。
 
參考書籍
中醫正骨學 張安楨、王和鳴 廈門大學
推拿臨床與解 嚴振國上海中醫藥大學
腰酸背痛 台大醫院

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