http://www.skh.org.tw/gi/manual/manual-15.htm


(一)急性膽囊炎:

急性膽囊炎是指膽囊璧的急性炎症。這個疾病90%是由於膽結石阻塞於膽囊管而開始,是膽結石最常見之併發症。症狀是腹痛以及絞痛時發生嘔吐,通常嘔吐發生在腹痛之後。然而,這種疾病的疼痛可以持續數小時到數天,有局部腹膜炎的特性,因此,急性膽囊炎的病人都是靜靜躺著,不同於其他的“絞痛"會有不安、亂動、出汗之症狀這種疼痛常常牽連到背部,右側肋骨緣、肩胛骨、或者右側肩膀。

身體檢查時通常可以發現病人發燒,右上腹壓痛同時有局部腹膜炎之病徵。這叫作牟菲氏病徵(Murphy's sign):深呼吸時會使得右側鎖骨中線或更外側近肝臟下緣之壓痛加重。一般實驗室檢查可以見到白血球增多即便沒有胰臟炎,血清澱粉醣也可能會上昇。

無膽石性膽囊炎”是一種罕見的情況,約佔急性膽囊炎的10%。這是手術後的病人禁食過久,或者結節性動脈週炎(periarteritis nodosa)的病人因血液供應不足而發生,通常發生於老人

急性膽囊炎的鑑別診斷對醫生而言是相當困難的。所有可能會產生右側腹痛、壓痛以及發燒的情形都列在表。(見表一)。這種情況下如能照胸部X光像以及作尿液檢查,對評估腎臟病或肺臟病都會很有幫忙。病毒性肝炎或酒精性肝炎都會伴有瀰漫性肝腫大及肝壓痛,這和膽囊局部壓痛不一樣。從臨床上很難將急性膽囊炎和肝膿瘍或肝腫瘤區分,這些可能性要常常記在心中,如果情形許可的話,作肝臟掃描可以辨別

表一:
急性胰臟炎(Acute pancreatitis)
闌尾炎(Appendicitis)
腎孟炎(Pyelonephritis)
腎結石(Renal calculus)
消化性潰瘍疾病(Peptic ulcer disease)
急性肝炎 (Acute hepatitis)
肺炎(Pneumonia)  
肺栓塞(Pulmonary infarction)
肝膿瘍(Liver abscess)
肝癌(Hepatic neoplasm)

通常,胰臟炎和急性闌尾炎也很難和急性膽囊炎區分。因此,我們要採取較無侵襲性的方法來證實這些診斷。在腹部X光片或者超音波圖上看到膽結石是一種間接證據,但沒有很大的幫忙在一般人口當中,患有結石的人很多,因此常常會有同時併發膽石症及其他型式的病理變化。超音波圖若看到膽囊結石,膽囊壁增厚(>4mm),膽囊週圍液體瀨留,膽囊內容物混濁,及超音波牟菲氏病徵(sonographic Murphy’s sign),應懷疑急性膽囊炎。所以,如果我們直接注意到急性膽囊炎的病態生理學關鍵,而去研究膽囊管之暢通性時,這項檢查的結果就很有幫忙。

有兩種方法可以去判斷膽囊管之暢通性:靜脈注射膽管造影術(IVC)以及膽道閃爍掃瞄術(cholescintigraphy)。(利用鎝元素 (technictium)標示之HIDA或者PIPIDA)。這兩種檢查都是給予某種物質,由肝臟吸收,在膽汁排出來,流入膽囊內。如果病人有中度黃疸情況之下,較好的方法是採用膽道閃礫掃瞄術以觀察膽囊,因此,如果可以證實膽囊內已有同位素聚集時,表示膽囊管是暢通的,實際用途就是可以排除急性膽囊炎的可能性。反之,如果我們已經看到膽道及小腸,但是膽囊依然不能顯影時,比較偏向急性膽囊炎的診斷。我們在病人發病的早期都例行作這些簡單又有價值的檢查以診斷急性膽囊炎。如果這些檢查為正常的話,我們將目標放到其他的可能性,像是肝膿瘍或者急性胰臟炎

急性膽囊炎時,有20%合併黃疸。在這種情況下要考慮兩種黃疸:如果膽色素只有輕度上昇(每毫升含量4毫克以下)時,病人沒有明顯的黃疸,表示膽道沒有結石。如果膽色素超過4mg/dl以上時,通常表示有合併膽道結石。如果膽色素超過10mg/dl以上時,確實表示有合併膽道結石。   

急性膽囊炎有許多威脅生命的併發症,困此我們強調需要作適當的診斷以及確定的治療。膽囊破裂是最嚴重的併發症這種併發症可能會造成局部性膽囊週圍膿瘍(peri-cholecystic abscess),或者游離性穿孔,或者破裂穿孔至小腸形成膽囊一腸道廔管(Cholecystoenteric fistula)。如果後者還合併有一個大的膽結石,可能會發生膽石性腸阻塞(gallstone ileus)。由於有這些併發症的危險性,因此,早期作確切的手術愈來愈成為流行的趨勢。早期診斷膽囊破裂很困難,因為一旦破裂後,膽囊壓力頓減,通常病人反而覺得有改善。如果發生敗血症及膿瘍時,診斷就較為明瞭,但這些情形是較遲才有的表現。 急性膽囊炎的病人都應該要住院,臥床休息、靜脈注射水份及禁食。抗生素要保留到有明顯的敗血症之病徵(例如:發燒敗壞、畏寒、或者出現腹部腫塊)時才使用。另外考慮以Buscopan或Demeral減輕疼痛。一旦診斷確定後,就應該開刀,早期作選擇性手術可以減少住院的時間,使併發症的發生率減至最低。

(二) 膽管炎 (Cholangitis)
常見的原因有:
(1) 肝內結石:    
肝內結石病人常見之症狀為發燒、黃疸及上腹痛(Charcot’s triad)。通常在這類膽管炎之表現方式往往反覆發作。生化檢查多半會有輕微肝功能異常及膽汁滯留現象。肝內結石症常常發生敗血症,其細菌培養結果以大腸桿菌(E.Coli)最常見超音波掃描是診斷肝內結石之利器,它沒有侵襲性又可以利用肝內膽管擴張及膽管內之高回音病灶作成正確診斷,應注意作鑑別診斷的包括膽管充氣症(Pneumobilia)及膽管癌(Cholangiocarcinoma)。ERCP檢查也可以診斷肝內結石症,但如果在靠近肝門之肝內膽管有狹窄存在時,ERCP檢查往往無法將造影劑注射到狹窄後之肝內膽管內,此時會誤以為沒有結石。電腦斷層攝影可提高此病的診斷率。
 

(2) 總膽管結石阻塞:    
結石阻塞膽道可能是急性或者慢性發作。如果是急性發作病人可能突然發生膽道絞痛,接著發燒及出現敗血性膽管炎。一旦確定診斷之後,ENBD(經胃鏡鼻膽引流)或PTCD(經皮穿肝膽管引流)為迫切的治療,除非膽汁引流失敗,且利用抗生素無法控制其敗血症(此時應作緊急開刀)。開刀的方法通常是簡單地將結石除去,並且作膽囊切除術。但是,如果無法將全部石頭清除,或者不能確定是否全部清除,或者膽道系統已經擴張時,應該作括約肌整形手術(Sphincteroplasty)或者膽道腸道造口術(Choledocho-enterostomy)以確實引流膽汁。我們比較喜歡採用後者,因為它確實能有引流的效果。但是外科醫生的技術與經驗常常決定了他要採取的步驟。由於複雜的膽道結石症,其外科死亡率很高(5%至 15%),特別是老年人的死亡率高。最近大家所熱心作的是內視鏡逆行性括約肌造口術(endoscopic retrograde sphincterotomy)。這是利用內視鏡將一條電燒管線放入Oddi括約肌將它切開,可以有效地引流膽汁,使嵌塞的結石通過,或將結石絞碎取出。這種方法現在作為第一線治療,特別在膽囊切除術之後的病人又合併有膽道結石症,或者開刀的危險性太高的人,以及患有總膽管結石而開刀又是禁忌的時候,近年來腹腔鏡下膽囊切除術操作很多,更須要ERCP之事先施行。如果病人開刀後,以T型管造影術觀察膽道內仍有滯留的結石時,可以自T型管放一個籃子(Dormia basket)進入膽道,將結石清除,這方法作的效果不錯。另外一些方法是自T型管灌入各種溶液,像是生理食鹽水、肝制凝素(heparin)、膽酸(Cholic acid)或者monooctanoin,都已有相當的成就

慢性膽道結石症可能沒有什麼厲害的疼痛症狀。但是,當膽道有慢性部分阻塞時,可以導致膽汁滯留、細菌滋長、反覆造成膽管炎(Cholangitis)。這種結果會併發單發性或多發性細菌性肝膿瘍。長期阻塞,特別是併有反覆性膽管炎時,可能會造成繼發性膽汁性肝硬化(secondary biliary cirrhosis),最後發生肝衰竭及門脈高血壓症。膽道內有慢性結石存在時,臨床上發現它的要領是病人有反覆發燒及畏寒。生化檢查的要領是血清驗性磷酸梅持續上昇。這種情形之下,膽道結石症之治療和前面所說的方法是一樣的。

Posted by 賴賴 at 痞客邦 PIXNET 留言(0) 引用(0) 人氣()