胰腺損傷後主要表現為腹腔內出血、急性胰腺源性腹膜炎,繼而水、電解質及酸堿平衡失調。因而必須立即抗休克、積極擴充血容量,並適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩定與否,不應等待,應立即手術。若傷情重篤出血量大,應邊抗休克邊進行手術,不可等待血壓回升再手術。

  (一)胰腺損傷治療難度大、併發症多、死亡率高。在治療過程中常易忽視下列原則,從而導致治療失敗。


  1.胰腺損傷伴周圍大血管傷,傷情兇險。剖腹後應先速迅探查這些損傷的大血管,予以相應處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血,亦不可縫紮(特別是深部縫紮),以免損傷大的胰管。
  2.正確估計損傷的程度、範圍、有無胰管斷裂。
 3.合理切除損傷的部位,減少對內、外分泌功能的影響。
  4.防止胰液外溢的胰酶被啟動。
 5.正確地應用內、外引流。
 6.防止併發症,如胰瘺、胰腺囊腫形成。
  胰腺深在,為橫行的長條狀,自十二指腸直達脾門,故手術切口不當將給手術探查帶來極大不便,有時因暴露不良,而遺漏損傷部位。
  胰腺手術切口甚多,若系探查,則以上腹正中切口為宜。診斷明確者,則可選用胰腺投影切口,或上腹部孤形切口,可將胰腺的頭、體、尾完全顯露,顯然這兩種切口顯露良好,但腹壁破壞大,手術時間長。因而在急診情況下作一個正中切口,亦可完成對整個胰腺探查要求。
 
 (二)不同類型胰腺創傷的急診處理:
 
   1.胰腺挫傷
 可分為包膜完整與包膜破壞兩種。前者是單純的胰腺損傷,所謂“創傷性胰腺炎”多為此種損傷。對包膜破裂的胰腺挫傷,可採用捲煙引流加雙套管引流,若引流管無胰液滲出,幾日後即可拔管,即使僅有少量的胰液流出亦不應拔管。為了減少膽汁逆流至胰管內,亦可加膽管造瘺。對包膜完整的胰腺損傷,不予以引流是不妥的,因小的包膜破裂,即使是經過細緻的探查也可遺漏,特別是胰腺背面的包膜破裂更易遺漏。

 2.胰腺斷裂 

  胰尾部斷裂多無爭議,將遠端切除,近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的,因胰管的吻合不易正確,常易發生胰瘺、狹窄等併發症,故應採取遠端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發生,亦不會因切除遠段的胰腺而發生內分泌不足,又因不做腸道吻合,從而避免了帶入胰酶啟動素而導致胰腺炎。雖然胰島的數量(密度)胰尾多於胰頭、胰體部,但切除80~90%的胰腺,一般不會發生胰腺內分泌機能不全。若切除範圍再增加(至腸系膜動脈右側),則將發生胰腺機能不全。當切除胰組織過多時,術後應給適當的胰島素,以防因剩餘的少量胰腺細胞(胰島)大量分泌胰島素而致變性。

  胰腺部分切除後,殘留胰腺有無再生能力,結論與肝臟不同,其自發性再生能力有限。Parekh報告一組大白鼠試驗的結果,用一種人工合成的胰蛋白酶抑制劑(FOY-305),它能通過增加內源性縮膽囊素(CCK)的釋放機制,刺激大白鼠正常胰腺生長。實驗結果表明胰腺切除後(66%遠端切除),經管飼FOY-305刺激,胰腺可出現明顯的再生能力,其再生過程隨處理時間的增加先肥大後增生。胰腺團塊的增生程度僅在處理後27天,即超過正常未切除的胰腺團塊。此結果雖為研究階段,但它對胰腺次全切除後,急性壞死胰腺炎後的胰腺功能不全的治療,提出了一個新領域的啟示。

  3.胰頭部損傷
 
  胰頭部損傷處理困難,僅行引流則將失敗,若將斷裂的尾側段切除,將發生胰腺功能不全,故這兩種處理方式均為不妥。其正確的處理原則是:①僅系挫裂傷,可將該處與空腸吻合;②已斷裂,應將十二指腸側斷裂閉合,遠段胰腺殘面與空腸吻合,以保留胰腺功能,亦可用一段空腸插入胰腺兩斷端之間,行雙斷端空腸吻合,保留胰腺功能;③損傷距十二指腸甚近,或並有十二指腸破裂,應連用十二指腸一併切除,遠端胰腺斷面與空腸吻合。

 4.胰頭合併傷
 
  胰頭損傷合併十二指腸破裂較為常見,亦可合併下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上血管傷。合併大血管傷者往往立即死亡。胰頭合併十二指腸傷的死亡率甚高。
 
  胰頭挫傷及十二指腸破裂,可採用胃竇部分切除、端側胃空腸吻合、十二指導腸造瘺、十二指腸破裂處縫合、迷走神經切斷、膽總管造瘺,即將十二指腸“憩室化”(圖1),並加以乳膠管引流及雙套管引流。為防止返流,胃空腸吻合距損傷的十二指腸處不得少於60cm。但亦有人持不同看法,認為只將損傷處修補,並用空腸造瘺及深靜脈高價營養(全胃腸道外營養TPN)即可。

   胰頭損傷常合併膽道損傷,尤其是緊靠十二指腸處的胰管損傷者,要做術中膽道造影,以瞭解膽總管的情況。對膽總管十二指腸交接處尤需仔細檢查,以免遺漏。

   胰頭、十二指腸切除,是破壞性較大的手術,不可輕易使用,一般應在下列情況下方可施行:①胰頭嚴重損傷或胰管斷裂,不可能與腸道吻合者;②十二指腸嚴重挫裂傷、邊緣不整齊,或破裂較長,或已波及乏特壺腹而難以修復者;③胰頭損傷合併門靜脈破裂者;④胰腺從十二指腸撕脫者。

   關於胰頭部挫裂傷行胰十二指腸切除後,殘留胰腺是否需要做胰腺斷端與空腸吻合問題,有人與常規的Whipple氏手術進行了比較。作者認為胰十二指腸切除後行胃空腸、膽道空腸重建,而不做胰腺管與空腸吻合,將殘留胰腺的斷面胰管結紮,在其周圍放置外引留即可,經過兩組比較,作者認為在死亡率及併發症上,無明顯統計學的意義,而且在病人嚴重創傷時,僅行胰管結紮而不行胰管空腸吻合,手術較簡便,病人易於接受。

   臨床上經常遇到胰頭輕度挫傷而以十二指腸第二段破裂為主的病例。在處理過程中仍要二者兼顧。胰頭挫傷處在其周圍放置引流即可,應著重處理損傷的十二指腸,若十二指腸系單純破裂,則可採取下列幾種方法處理:①單純縫合加胃和高位空腸造瘺;②單純縫合加胃空腸吻合;③空腸漿膜層補合;④帶蒂開放回腸修補破裂的十二指腸等。術式的選擇當視十二指腸破裂的程度而定。

   近年來有人報導用纖維蛋白膠(FibrinGule)封閉胰腺損傷部位,取得好的效果。15例經用纖維蛋白膠封閉後,術後均未見有胰瘺、胰腺膿腫或假性胰腺囊腫發生。

   纖維蛋白膠封閉術、胰管結紮術兩者雖有人報導,但由於病例數較少,若廣泛地應用于臨床尚需進一步蹉商。

   胰腺損傷或胰腺切除術後,胰腺床或胰腺周圍的引流十分重要。正確的使用引流不僅僅減少了感染,更重要的是把胰酶引出,以免胰酶對周圍的血管和周圍的器官進行“消化”。胰腺切除後因引流不當導致的因胰酶消化而發生的大血管糜爛出血、皮膚被消化常有報導,必須引起臨床醫生高度的重視。也可以說引流妥當與否直接關係到胰腺創傷與手術治療的成敗。引流要遵循的原則是:①引流要充分;②避免逆行感染;③引流管的刺激性要小,軟硬要適度;④引流管要保持適應的負壓;⑤拔除引流管的時間要得當,並應逐步退出的方法。這樣方能使損傷的胰腺周圍形成一個“幹”的環境,將併發症減少到最低限度(圖2)。

  胰腺損傷時引流物放置的位置,必須從胰腺損傷的病理角度著眼。由於胰腺損傷後(如挫傷),在探查時可能“傷情不重”,但隨著時間的推移,挫傷處胰腺被胰液進行自我消化。因此,一個挫傷的胰腺應將引流物放置於挫傷處,而且在胰腺的上、下、後側適當游離後放置刺激性小又能達到充分引流目的的引流物。

   引流物的選擇:常用的引流物如煙捲引流;Penrose引流;血漿管引流;雙套管引流以及雙套管閉式引流等。煙捲引流、Penrose引流的弊端已眾所周知不予討論。雙套管引流可使併發症大幅度的減少,能達到充分引流之目的,但其最大的缺陷是細菌可通過開放的套管,以造成逆行感染。而雙套管閉式引流,則不存在逆行感染這一問題。從文獻報導結果看,兩者的引流作用無明顯差異,而閉式雙套管引流又克服了逆行感染之缺陷。

   術後過早的拔除引流物是不當的,一般引流管放置的時間要長些,即使術後引流不多也不應過早的拔除。通常引流時間不少於5~7天。若胰腺斷面及胰床引流管引出的液體含澱粉酶較高,則拔管時間應更長些,及至無液體流出,逐步退出引流管,不應一次性拔除。

   胰頭十二指腸切除後,胰空腸吻合在胰腺管內的支撐引流管,術後1~3天引流出的胰液量較少,待3~5天后一般每天50ml左右,若無胰液引出應予以調整。胰液的引出是保證吻合口癒合的先決條件,不可忽視。

  胰腺損傷後由於手術中體液的丟失、胃腸減壓、胰床胰腺斷面的滲出、胰管內胰液的丟失等,體液喪失量很大。每日輸入5000~7000ml液體有時尚難以維持正常的血容量。故術後3~5天內應在CVP的監視下輸液,並定時測定尿量、比重等。按測得的電解質值予以相應補充。為養活胰液的分泌,術後除持續胃腸減壓、全胃腸道外營養,持續應用抑制胰腺分泌藥物。在禁食的階段每日需給以足夠量的蛋白質、各種維生素以及微量元素。

   二、胰腺損傷常見併發症的治療

   併發症:如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些併發症可發生在胰腺損傷後數目、數月至數年。因此,治療中決不可忽視這些問題。

  1.大出血:大出血多因胰腺損傷後,外溢的胰液未能及時引出體外,則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管,致使血管管壁潰爛發生大出血,往往難以處理,手術止血亦甚困難。因整個胰周均處於“消化性腐爛”狀態,不易結紮,即使暫時縫紮將血止住,若不能徹底地將胰液引出體外,仍將繼續糜爛出血。唯一的好辦法是防患於未然——加強引流,使胰腺周圍處於“幹”的環境。

  2.胰腺膿腫:防止的辦法仍然是加強有效的引流,將壞死組織引至體外。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結果。有的病例術後仍有腹部症狀,並有不同程度的體溫升高,此時應注意觀察胰腺有無區域性壞死的膿腫形成。通過胰腺血流動力學造影(DynamicPancreatogrophy),以預測胰腺有無壞死。方法是靜脈內給人造影劑,測胰腺內造影劑的密度,並同時測定每張主動脈攝片中的密度作為胰腺對比的參考。無胰腺壞死的平均造影劑密度,胰頭、體、尾切面造影劑的密度基本一致,密度>50Hu。當胰腺有壞死時密度均<50Hu。另外,注入造影劑後主動脈密度增加3倍,而胰腺僅增大2倍,壞死區尤低,兩者之比小於30%。
 
 3.胰瘺:其治療方法可分為局部與全身治療。局部治療主要是加強引流。全身治療:一方面是補充水、電解質及各種營養物質,並通過體液途徑減少胰液分泌。

  TPN給外瘺病人提供了禁食時體內代謝所需的熱量和營養物質,維持體內的平衡。TPN中的高滲葡萄糖可以通過提高血漿滲透壓而抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘後胰蛋白、HCO3-濃度均明顯下降,胰液量可減少60%。輸入脂肪乳以往認為可以提高(促進)胰液外分泌,但近年研究發現輸入脂肪乳對胰腺外分泌無何影響。給以TPN時胃腸道處於“休息”狀態,減少腸道飲食對胰腺外分泌的刺激作用。

   生長抑制素八肽(Sandostatin)是一種肽類激素,它廣泛分佈於中樞神經系統、胃腸道和神經內分泌器官,具有多種抑制功能。生長抑制素能顯著減少胰腺外分泌量。其機制可能是直接(或間接)抑制胰外分泌。經研究發現,胰腺細胞膜表面存在生長抑制素受體,此受體與生長抑制素有強的親合力,兩者直接結合從而抑制細胞腺苷酸環化酶的活性,養活細胞內的cAMP的合成,減低胰腺外分泌。生長抑制素反可通過抑制分泌素和縮膽囊素,從而抑制胰腺外分泌。生長抑制素又可減低迷走神經的活性,減少乙醯膽鹼的釋放,繼而抑制神經性胰腺外分泌。
 
     胰酶的回饋作用:口服胰酶治療胰腺外瘺已有成功的報導。Garcia等報導5例使用胰酶合劑後,胰液量和胰蛋白酶濃度迅速下降,治療後1~12天胰液停止流出,竇道癒合。

   胰腺外瘺通過TPN、生長抑制素、胰酶回饋作用以及局部加強引流,絕大部分可癒合。若遇到持久不愈的外瘺,通過造影發現瘺是來自胰腺管,其近端又有明顯狹窄或不通暢者,經過3~4個月的姑息的治療,待周圍水腫、炎症消退後行手術治療。術式當視情而定。

   診斷鑒別:    (一)胰腺外傷的診斷,首先要明確幾個臨床問題,才能全面正確的做出診斷:

  1.僅胰腺自身損傷,在早期常不會導致立即死亡。早期死亡者往往因合併其他實質臟器傷、或大血管損傷大出血死亡。
  2.單純胰腺損傷或有輕度合併傷時,早期往往無明顯症狀及特異體征,常難以診斷,延誤治療則合併症發生率增高。
  3.胰酶的消化作用引起周圍組織壞死、出血,使損傷後合併症高達30~50%。
  4.由於組織壞死及污染、失血、休克、免疫力下降,則感染擴散常易發生多器官功能衰竭,死亡率甚高。
  5.中度損傷的早期,加之傷後胰液的分泌暫時受到抑制,或胰酶釋放尚未被啟動,故早期症狀不典型,甚易誤診。在術前做出正確診斷者僅占50%。
  6.胰腺損傷後合併其他臟器傷發病率甚高。開放性損傷合併其他臟器傷:肝臟損傷45~47%,胃腸傷47%,十二指腸傷24%,脾臟損傷21~25%,腎臟損傷23%,小腸損傷15%,結腸傷19%,血管傷30%。閉合性胰腺損傷合併其他臟器傷:肝臟損傷18%,胃損傷5%,十二指腸損傷15%;脾臟損傷15%,小腸傷8%,血管傷9%。

   合併損傷的臟器多少與死亡率成正比:合併1個臟器傷死亡率為4%,合併2~3個臟器傷死亡率約為15%,合併4個臟器傷以上,則死亡率大於40%。因此,當診斷為胰腺損傷時,必須全面的檢查腹腔其他臟器。
 
 (二)胰腺損傷診斷要點如下:

1.不可忽視上腹部挫傷

   凡上腹部的鈍挫傷,不論作用力來自何方,均應考慮到有胰腺損傷的可能,當胰腺斷裂伴大血管傷,多有明顯的腹部體征,而胰腺損傷範圍小,又在隱藏的部位則早期易忽略,可在數日以至數周後始被發現。

  2.要正確判斷血清澱粉酶

   有時誤認為胰腺損傷後澱粉酶一定要升高,忽視了澱粉酶升高的時間,以及嚴重的胰腺損傷澱粉酶可不升高,因而貽誤診斷。胰腺損傷後,血清激粉酶大多數升高(約占90%),但損傷與升高的時間成正比。在179例胰腺鈍挫傷,傷後30分鐘內血清澱粉酶升高僅36例(20%)。因此,在胰腺損傷的初期由於胰酶分泌暫時受到抑制,故可不升高。應行反復測定做動態的觀察。決不可因傷後一次的血清澱粉酶不高,而否定了胰腺損傷的存在。有人提出,當疑有胰腺損傷時,收集2小時尿液測澱粉酶的量,比測定血清澱粉酶更為可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作澱粉酶測定以助診斷。胰腺損傷後的腹腔體液中,澱粉酶很快即升高,絕大部分為陽性。

  3.對胰腺損傷後病程的發展,要有充分的認識

  胰腺損傷輕者為挫傷,重者可斷裂、破裂,有時合併十二指腸損傷。胰腺挫傷開始症狀隱蔽及至胰液滲出至一定程度時,出現自我消化方呈現明顯的症狀。在嚴重挫傷而胰腺包膜又未破裂者,由於挫傷的組織腫脹,胰包膜的“緊箍”作用,則胰腺組織的損害,往往是進行性加重以至壞死。

  4.胰腺損傷常與其他臟器傷相互混淆

  由於胰腺周圍毗鄰大血管、臟器,故常合併其他臟器傷使症狀混淆,給診斷帶來了困難。有時只顧大血管傷或其他實質性臟器傷,而把胰腺損傷漏診。

  5.其他檢查 B型超聲及CT檢查:對胰腺損傷有一定的診斷價值,陽性率較高。
  纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影(ERCP):對胰腺損傷診斷的陽性率甚高,特別是確定有無胰腺導管損傷更有意義。

  腹腔灌洗或腹腔穿刺:此法的診斷價值大,陽性率幾乎可達100%(腹腔積血抽出液澱粉酶升高)。
 
   6.術中診斷要點

  嚴重的胰腺挫傷或斷裂,開腹後即可做出明確的診斷:腹腔內積血及腹膜後血腫、小網膜囊內積血等,一般診斷多無困難。而損傷較輕微者則易於遺漏。因此,當疑及胰腺損傷時,必須進行全面的檢查。

   剖腹檢查的切口要夠大。提起橫結腸,將小腸向下推移,觸摸結腸系膜根部、胰腺下緣及鄰近組織。切開胃結腸韌帶,將胃向上提,結腸拉向下方。再切開十二指腸外側的後腹膜,游離十二指腸,以探查胰頭的背側,並借此瞭解有無合併十二指腸損傷。並將胰腺上下緣的後腹膜切開,根據需要再行游離胰腺背面。在探查過程中,發現胰腺上有血腫者,應予以切開檢查,即使是小血腫亦不能忽視,往往損傷的胰腺組織即在血腫之下。有人曾強調:凡上腹部腹膜後血腫,均應考慮有胰腺損傷的可能。我們治療的病例中,後腹膜幾乎均有血腫。輕度胰腺損傷,包膜通常完整,僅局部水腫,胰腺周圍有淤斑及不同程度的出血。

   為證實胰管有無斷裂,有人主張將胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切開十二指腸,經十二指腸乳頭插管造影。這種檢查方法僅用於胰腺挫傷較嚴重、範圍較廣、難以證實胰管是否斷裂者。若為單純挫傷,一般僅予以充分引流即可治癒,若貿然切除胰尾,或切開十二指腸插管造影,將會加重創傷並造成胰瘺或十二指腸瘺,增加了治療的困難。為此則可採用美藍注入法:即用1ml美藍加入4ml水(鹽水),注入損傷遠端正常胰腺組織內,則美藍可經損傷的主胰管溢出。
 

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