【摘要】 本文總結了對18例壺腹部惡性腫瘤進行Whipple手術患者的護理。主要包括:術前做好心理護理、營養的支持,以及充分的術前準備和圍手術期教育;術後做好引流管的觀察和護理,併發症的觀察尤其是對術後胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃排空延遲等併發症的觀察,以及營養的支持包括正確地使用TPN、腸內營養、飲食的宣教。筆者認為做好圍手術期護理,能提供給醫生及時、準確的資料,減少併發症的發生,幫助患者早日康復。


  
    【關鍵字】  Whipple術;護理
   
    Whipple術又名胰十二指腸切除術,是普外科較大的手術,是治療壺腹部惡性腫瘤包括膽總管中下段癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤、胰頭癌等的主要手術方式之一,手術複雜且創傷大,術後併發症多,對術後的護理要求高。2002年5月~2004年8月,我病區收治了18例行Whiple手術的患者,本文對其圍手術期的護理要點進行分析總結,現報告如下。
   
   
臨床資料
   
    1.1  一般資料 本組18例患者,男13例,女5例;年齡42~73歲,平均57歲,其中>60歲8例。本組病例主要臨床表現為:黃疸10例(55.6%),上腹痛14例(77.8%),腹部觸及腫塊2例(11.1%),上腹飽脹不適8例(44.4%),消瘦乏力5例(27.8%),噁心嘔吐2例(11.1%)等。18例患者中實施了經典的Whipple術式16例,實施了保留幽門的Whipple術式2例。經術後病理證實為膽總管下段癌4例,壺腹部癌5例,十二指腸乳頭癌2例,胰頭癌7例。
   
    1.2  手術方法 經典的Whipple術式具體手術方法:先切除膽囊、部分肝總管、膽總管胰頭、部分胃、全段十二指腸、空腸上段及周圍淋巴結、軟組織,再行消化道的重建,依次行胰腸、膽腸、胃腸吻合,胰腸吻合方式均採用彭式捆綁式胰腸吻合法。保留幽門的Whipple術式與經典的Whipple術式的不同之處是前者在幽門遠側1.5cm切斷十二指腸。
   
    1.3  轉歸  18例患者中術後發生併發症:膽瘺1例、胰瘺1例、肺部感染3例、胃排空延遲3例,經治療痊癒出院,平均住院時間16天。
   
   
護理
   
    2.1  心理護理 疾病本身會對患者及家屬造成很大的痛苦,再加上Whipple手術的複雜性、危險性,會使患者及家屬產生很多顧慮。故首先在知情同意方面,我們需尊重家屬的意願,根據患者的心理承受能力告知病情,以避免加重患者的心理負擔,影響術前的身心準備;但我們也需與家屬商討,恰當告知患者手術的方法,以使患者能很好地配合。我們需與患者建立良好的護患關係,使患者對我們產生信任感和安全感,針對患者缺乏醫療知識及對手術顧慮,如對手術切除這麼多組織、消化道重建的擔憂等,做好逐步的詳盡地解釋和指導,提高患者配合治療的主動性,並告知良好的心理狀態對術後恢復的重要性;術後患者有一段較長時間的康復期以及手術創傷帶來的切口疼痛和引流管放置的不適,我們要對其進行合理的解釋及心理支援,增強患者術後的心理應對。
   
    2.2  術前護理
   
    2.2.1  營養支持及對症治療 此類疾病的患者多有營養的缺乏、低蛋白血症及肝功能損害。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪飲食,少量多餐;對不能進食或進食量少的患者給予靜脈補液,糾正貧血及低蛋白血症,必要時TPN或腸內營養;給予護肝治療及補充VitK1、VitC糾正凝血機制障礙。以使患者的生理狀況能承受手術。
    

  2.2.2  術前準備 準備術前各項檢查,要求重要器官功能(心、肝、肺、腎)基本正常,且不能有明顯的營養不良。腸道準備:術前1天改流質飲食,術前晚、術晨各清潔灌腸;備血,因手術大可能會大量出血;術前腹部皮膚的清洗以減少術後切口感染的機會;術前預防性應用抗生素。
   
    2.2.3  術前教育  Whipple術創傷大,術後患者因身體虛弱或害怕疼痛常不願深呼吸、咳嗽、早期活動,大大增加了術後肺部感染、腸粘連的幾率。故術前尤應強調深呼吸、咳嗽、早期活動的重要性;指導深呼吸、有效咳嗽的方法,指導咳嗽時如何保護切口;指導床上翻身和下床活動的技巧。因Whipple術後會放置5~6根引流管,引流管放置對術後恢復很重要,故術前就應指導術後引流管的注意事項。
   
    2.3  術後護理
   
    2.3.1  一般處理 患者術後清醒後可半臥位;嚴密監測生命體征及SaO2變化,觀察有無出血的徵象;常規吸氧24~48h;宣教禁食至胃腸功能恢復;按醫囑予靜脈補液,予輸全血、血漿,補充VitK1、VitC,給予抗生素、保肝、補充蛋白等。
   
    2.3.2  營養支持 術後良好的營養支持能促進手術切口和吻合口的癒合,減少術後膽瘺、胰瘺等併發症的發生[1]。因此,營養支持是術後很重要的治療手段。一般TPN約需5~7天,注意TPN的併發症;提倡術後早期腸內營養支持,常有經鼻或腹部兩種空腸營養管,腸內營養要求:(1)速度:先50ml/h開始,為均勻輸入,常用輸液泵,適應後逐步加快至100ml/h,甚至150ml/h。(2)濃度:從稀到稠。(3)溫度:40℃~45℃為宜。(4)量:從少到多。(5)腸內營養前後用生理鹽水沖洗,防止營養管堵塞或管道內細菌生殖[2]。待肛門排氣、胃腸功能恢復、胃管拔除後才可進食,故因鼓勵患者早期活動,待進食後應注意:少量多餐、循序漸進流質-半流質-軟食、細嚼慢嚥;避免刺激性辛辣較硬飲食、避免過冷過熱,應溫和飲食,低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。
   
    2.3.3  引流管護理術後常規有胃管、空腸營養管、T管、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管、導尿管,所有引流管均須注意保持通暢,避免受壓折疊,避免脫出;並應注意引流液的顏色、性狀、量。

(1)胃管:持續胃腸減壓,保留時間較其他腹部手術長,多5~6天后,待腹部柔軟不脹、順利排氣、腹腔滲出液明顯減少才停止胃腸減壓。

(2)空腸營養管:有自鼻部及腹部留置兩種,為腸內營養備用。

(3)T管:放置在膽腸吻合口內,起到引流膽汁避免吻合口梗阻的作用,一般放置2周~1個月。

(4)腹腔引流管2根,分別放置在膽腸及胰腸吻合口邊,術後應觀察腹腔引流液性狀,並測定AMY和膽紅素,注意有無膽瘺或胰瘺的可能。

   
    2.3.4  併發症的觀察及護理  Whipple術後的併發症很多,常見的有

(1)胰瘺:是指Whipple術後7天以上,手術放置的腹腔引流管引出富含澱粉酶的液體量(大於血清澱粉酶上限3倍以上),每天超過50ml或經放射學證實[1]。胰瘺是Whipple術後最危險的併發症,其發生率一般為8%~19%[3~7],相關死亡率高達20%~40%[2,8,9]。故術後應注意觀察引流液的顏色、性狀、量,並觀察腹部體征的變化,常規術後測定澱粉酶,如引流管引出乳白色的液體或有明顯的腹膜刺激征應立即通知醫生;

(2)膽瘺:發生率約15%,放置T管將減少膽瘺的機會。表現為術後5~7天,自引流管流出大量膽汁,如術後引流管內有黃色液體流出應測定膽紅素,如膽瘺發生在膽腸吻合口引流管拔除後,患者可表現為腹脹和腸麻痹,應立即行腹腔引流[2],故術後需觀察引流液的顏色、性狀、量,引流管拔除需注意評估患者的腸鳴音、排氣排便、腹部體征情況;

(3)出血:可發生在早期或數周以後,可為腹腔內出血或胃腸道出血[2],故術後應觀察胃管、腹腔引流管有無新鮮血性液體引出,注意觀察生命體征、尿量、腹部體征的變化,有異常立即通知醫生;

(4)感染:因手術創傷大、抵抗力下降、低蛋白血症,常會發生各種感染,常見有切口感染和肺部感染,故應注意觀察患者有無咳嗽、咳痰,每班聽診雙肺呼吸音;注意體溫、白細胞的變化;每班觀察腹部切口癒合情況;注意無菌操作和保持切口幹潔;按醫囑使用抗生素;鼓勵患者深呼吸咳嗽,術後予肺叩打;因患者長期禁食或長時間用抗生素,會有口腔的真菌感染,故需做好口腔護理;

(5)術後胃排空延遲:表現為術後10天以上患者仍不能耐受流質飲食,進食後上腹飽脹感,胃納差,其發生率高達8%~45%,平均為30%[10]。可能與手術、腹內感染或胰瘺、電解質紊亂如低鉀、低鈣、低鎂等有關,故術後一般留置胃管5~6天,須保持胃管通暢,待進食後宣教少量多餐,並觀察進食情況,也需注意術後電解質的變化。
   
    Whipple術為普外科最具複雜性、創傷性的手術,住院時間長,住院費用高,而且仍有10%的術後併發症率和5%的死亡率[2],故不僅對醫生的手術技術要求高,對術後護士的觀察和護理要求也很高。因此,護理上要加強觀察,及時發現變化,給醫生提供最早、最準確的資訊,以使術後的併發症率和死亡率降到最低。  

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引用:http://www.paper789.com/paper_td2058/
  

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