【摘要】 
 
目的 評估經空腸造口早期腸內營養(EEN)在腹部大手術中的應用效果和安全性。 
方法 對60例胃大部切除術和其他複雜腹部手術患者實施術中空腸造口,並通過空腸造口進行EEN。 
結果 大多數患者均能耐受經空腸造口進行EEN,並能有效改善患者的營養狀況。 
結論 腹部大手術後經空腸造口實行EEN是可行的,值得推廣。


外科手術創傷和術後應激期將引起機體的高分解代謝,從而加劇營養不良。為此,如何在術後早期發現營養不良,並對進食不足患者及時給予合理有效的營養支持治療日益受到臨床重視。傳統術後早期給予全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)在減少感染性併發症、增強機體免疫力和促進傷口癒合方面的作用,意見已趨一致。但術後早期開展腸內營養,特別是附加空腸造口的安全性尚存爭議。為評價腹部大手術後經空腸造口實施早期腸內營養(EEN)療效及可行性,自2002年9月~2005年5月,我們對60例上腹部大手術後患者經空腸造口給予EEN支援進行臨床觀察,現報告如下。


1 資料與方法


1.1 一般資料 2002年9月~2005年5月,60例上腹部大手術附加空腸造口術患者,男45例,女15例。年齡25~78歲。疾病及手術名稱見表1。表1 各種疾病及手術所占例數 (略)


1.2 手術方法及操作步驟 術後常規沖洗腹腔,放置引流管及將腸管自然排列後,應用普通紅色橡膠導尿管實施空腸造口術。


胃大部切除術採用畢Ⅱ式吻合,一般選定吻合口遠側10~15cm空腸為造口點。具體操作方法:在距吻合口遠側10~15cm處的腸系膜對側緣做兩層荷包縫線,相距0.5cm,兩端夾以腸鉗。於荷包中央切開腸壁,向腸腔遠端置入帶側孔的紅色橡膠導尿管約10cm,結紮兩層縫線並固定餵養管。將管尾平置於近端腸壁上,管兩旁以絲線做漿肌層間斷縫合,使餵養管包埋3~4cm,于左上腹另戳口引出餵養管,在空腸上繞導尿管四周做腹壁吊置3~4針,絲線固定於腹壁皮膚上。


其他上腹部手術後,空腸造口點選擇在距Treitz韌帶10~15cm處。本組10例外傷性十二指腸穿孔破裂患者手術時還加了經空腸造口逆行置管於十二指腸內減壓。操作步驟同上。


1.3 腸內營養的補給辦法 腸內營養液從空腸造瘺管滴入,一般手術後6~8h開始輸注葡萄糖鹽液500ml,24h勻速輸完,如能耐受即開始輸注含有膳食纖維的整蛋白腸內營養製劑能全力[產品由紐迪希亞制藥(無錫)有限公司提供],採用持續緩慢重力滴注,速度開始為20~40ml/h,以後根據患者的適應情況,逐漸增加速度,達到每天2000ml維持。對一些腸道吸收功能障礙患者則開始時應用短肽型腸內營養製劑百普力[產品由荷蘭紐迪希亞制藥(無錫)有限公司提供],等腸道適應後再改用能全力。


2 結果


本組病例有58例術後6~8h即成功應用腸內營養,2例術後48h開始接受腸內營養。其中55例在應用葡萄糖鹽液後直接應用能全力,5例在應用葡萄糖鹽液後開始應用百普力,適應後改用能全力。4例患者應用腸內營養液出現腹瀉,經減慢滴速和應用易蒙停,最終可按計劃完成EN。術後經營養支持,營養狀況得到明顯改善,術後體重較術前減輕<5%。全組患者沒有出現手術併發症,空腸造口管拔除後,大多數患者皮膚造口處紅腫2~3天,甚至有滲液,但都能很快癒合,無需特殊處理。


3 討論

臨床上腹部大手術,特別是胃腸道手術患者,通常要待大腸功能恢復,即肛門排氣後才開始進食。而手術創傷等應激時,機體代謝紊亂進一步加重,蛋白質分解、糖異生增加,而蛋白質熱卡攝入不足,尿氮丟失增加,使機體營養不良進一步加重,進而造成機體器官功能的損害。因此,大手術後,一旦患者的血流動力學穩定後,給予營養支援,提供足夠的蛋白質和熱卡,增加蛋白質合成,改善氮平衡,支援器官結構功能,以避免底物限制性代謝的發生。故而早期給予營養支援顯得特別重要。以往在術後早期多應用TPN,但TPN支援易出現與導管相關的併發症、代謝紊亂,而且TPN並不能提供機體所需要的全部營養素。長期的腸外營養會使腸黏膜血流量下降,小腸絨毛萎縮,腸黏膜通透性增加,從而使腸黏膜屏障功能受損,容易發生細菌與內毒素易位,使腸源性感染的發病率增加。有研究表明[1]:

 

如果術前小腸功能正常,術後其活動和吸收一直存在,術後麻痹僅限於胃和結腸,胃麻痹1~2天,結腸麻痹3~5天。只要對胃充分減壓,術後第1天乃至數小時即可進行腸道餵養。術後腸道餵養開始愈早,合成代謝就恢復愈早。術後早期腸內營養可防止腸黏膜萎縮,預防創傷應激時易於發生的腸道菌群易位,減低感染率,還能促使術後肌力恢復[2],有利於加速吻合口的癒合,促進內臟蛋白更快合成。

目前,國內外學者都強調腸內營養的重要作用,只要腸道功能存在,就要儘量用腸內營養[3]。通常認為腸內營養有如下幾個方面的優勢:(1)EN有助於維持腸黏膜細胞的結構與功能完整,減少內毒素釋放與細菌易位;(2)刺激消化道激素等分泌,促進胃腸蠕動與膽囊收縮,恢復胃腸道功能;(3)抑制代謝激素,降低腸源性高代謝反應;(4)糾正腸黏膜缺血,增加內臟血流;(5)降低炎症與感染性併發症的發生;(6)營養支持效果優於PN,併發症少,且費用低廉。

對於胃腸功能正常者可直接選用含膳食纖維(diet fiber ,DF)的整蛋白為氮原的腸內營養製劑,不但價格便宜,而且大分子物質刺激腸黏膜生長的作用大於小分子,可以避免腸黏膜萎縮。我們所選用的含有DF的腸內營養的製劑中,95%為可溶性膳食纖維(soluble diet fiber,SDF)。

 

有研究顯示:SDF在結腸內被細菌發酵後產生短鏈脂肪酸(short chain fatty acid,SCFA),SCFA為結腸黏膜上皮細胞生長必需的能量底物,這些SCFA在維持結腸的正常生長,保障結腸黏膜屏障功能的完整性等方面起著重要作用[4,5]。而對一些腸道吸收功能障礙患者則開始時可選用一些預消化類腸內營養製劑,生物利用度高,充分利用小腸最終吸收蛋白質的兩條途徑,能最大限度吸收氮,幫助患者恢復。

空腸造口在腹部大手術中發揮著減壓和營養兩個方面的作用。放置於修補口和吻合口近端及附近的空腸造口管是為了引流腸液,減輕吻合口的壓力,確保吻合口的癒合。這一方法也稱內引流。放置於吻合口遠端的空腸造口管是為了便於術後及早開始腸內營養,也是為了術後發生腸瘺等併發症時,降低下一次手術的治療費用,減少長期腸外營養的感染與淤膽等併發症。

無論何種目的,空腸造口都要遵循Witzel空腸造口法的3要素,即荷包縫合固定、隧道包埋和腹壁吊置。以防發生人為的空腸造口所致的空腸外瘺。造口管避免選擇乳膠管和矽膠管,因為市場上這兩類管道多較粗,本身形成竇道能力也較差。筆者認為,選用紅色橡膠導尿管行空腸造口,併發症少,價廉物美。

空腸造口是腸內營養最常使用的餵養途徑之一,其主要優點是[6]:(1)較少發生液體、飲食反流而引起的嘔吐和誤吸,這是腸內營養最易發生並且是最嚴重的併發症之一;(2)腸內營養可與胃腸減壓同時進行,對胃、十二指腸外瘺及胰腺疾病尤為適宜;(3)餵養管可長期放置於腸道,適用於需長期營養支持的患者;(4)患者能同時經口進食;(5)患者無明顯不適,機體和心理負擔小,活動方便。

筆者認為,腹部大手術後早期EN有助於胃腸道功能恢復,保護腸黏膜屏障功能,是一種主動、有效、廉價和低併發症的支持手段,特別是術中採用紅色橡膠導尿管行空腸造口,操作簡單,原材料容易獲得,在基層醫院值得推廣應用。

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