賴賴家族聯絡簿

胰腺損傷後主要表現為腹腔內出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質及酸堿平衡失調。因而必須立即抗休克、積極擴充血容量，並適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩定與否，不應等待，應立即手術。若傷情重篤出血量大，應邊抗休克邊進行手術，不可等待血壓回升再手術。

  (一)胰腺損傷治療難度大、併發症多、死亡率高。在治療過程中常易忽視下列原則，從而導致治療失敗。

 2.胰腺斷裂 

  胰尾部斷裂多無爭議，將遠端切除，近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正確，常易發生胰瘺、狹窄等併發症，故應採取遠端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發生，亦不會因切除遠段的胰腺而發生內分泌不足，又因不做腸道吻合，從而避免了帶入胰酶啟動素而導致胰腺炎。雖然胰島的數量（密度）胰尾多於胰頭、胰體部，但切除80～90%的胰腺，一般不會發生胰腺內分泌機能不全。若切除範圍再增加（至腸系膜動脈右側），則將發生胰腺機能不全。當切除胰組織過多時，術後應給適當的胰島素，以防因剩餘的少量胰腺細胞（胰島）大量分泌胰島素而致變性。

  胰腺部分切除後，殘留胰腺有無再生能力，結論與肝臟不同，其自發性再生能力有限。Parekh報告一組大白鼠試驗的結果，用一種人工合成的胰蛋白酶抑制劑（FOY-305），它能通過增加內源性縮膽囊素（CCK）的釋放機制，刺激大白鼠正常胰腺生長。實驗結果表明胰腺切除後（66%遠端切除），經管飼FOY-305刺激，胰腺可出現明顯的再生能力，其再生過程隨處理時間的增加先肥大後增生。胰腺團塊的增生程度僅在處理後27天，即超過正常未切除的胰腺團塊。此結果雖為研究階段，但它對胰腺次全切除後，急性壞死胰腺炎後的胰腺功能不全的治療，提出了一個新領域的啟示。

  3.胰頭部損傷
 
  胰頭部損傷處理困難，僅行引流則將失敗，若將斷裂的尾側段切除，將發生胰腺功能不全，故這兩種處理方式均為不妥。其正確的處理原則是：①僅系挫裂傷，可將該處與空腸吻合；②已斷裂，應將十二指腸側斷裂閉合，遠段胰腺殘面與空腸吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空腸插入胰腺兩斷端之間，行雙斷端空腸吻合，保留胰腺功能；③損傷距十二指腸甚近，或並有十二指腸破裂，應連用十二指腸一併切除，遠端胰腺斷面與空腸吻合。

   胰頭損傷常合併膽道損傷，尤其是緊靠十二指腸處的胰管損傷者，要做術中膽道造影，以瞭解膽總管的情況。對膽總管十二指腸交接處尤需仔細檢查，以免遺漏。

   胰頭、十二指腸切除，是破壞性較大的手術，不可輕易使用，一般應在下列情況下方可施行：①胰頭嚴重損傷或胰管斷裂，不可能與腸道吻合者；②十二指腸嚴重挫裂傷、邊緣不整齊，或破裂較長，或已波及乏特壺腹而難以修復者；③胰頭損傷合併門靜脈破裂者；④胰腺從十二指腸撕脫者。

   臨床上經常遇到胰頭輕度挫傷而以十二指腸第二段破裂為主的病例。在處理過程中仍要二者兼顧。胰頭挫傷處在其周圍放置引流即可，應著重處理損傷的十二指腸，若十二指腸系單純破裂，則可採取下列幾種方法處理：①單純縫合加胃和高位空腸造瘺；②單純縫合加胃空腸吻合；③空腸漿膜層補合；④帶蒂開放回腸修補破裂的十二指腸等。術式的選擇當視十二指腸破裂的程度而定。

   近年來有人報導用纖維蛋白膠（FibrinGule）封閉胰腺損傷部位，取得好的效果。15例經用纖維蛋白膠封閉後，術後均未見有胰瘺、胰腺膿腫或假性胰腺囊腫發生。

   胰腺損傷或胰腺切除術後，胰腺床或胰腺周圍的引流十分重要。正確的使用引流不僅僅減少了感染，更重要的是把胰酶引出，以免胰酶對周圍的血管和周圍的器官進行“消化”。胰腺切除後因引流不當導致的因胰酶消化而發生的大血管糜爛出血、皮膚被消化常有報導，必須引起臨床醫生高度的重視。也可以說引流妥當與否直接關係到胰腺創傷與手術治療的成敗。引流要遵循的原則是：①引流要充分；②避免逆行感染；③引流管的刺激性要小，軟硬要適度；④引流管要保持適應的負壓；⑤拔除引流管的時間要得當，並應逐步退出的方法。這樣方能使損傷的胰腺周圍形成一個“幹”的環境，將併發症減少到最低限度（圖2）。

  胰腺損傷時引流物放置的位置，必須從胰腺損傷的病理角度著眼。由於胰腺損傷後（如挫傷），在探查時可能“傷情不重”，但隨著時間的推移，挫傷處胰腺被胰液進行自我消化。因此，一個挫傷的胰腺應將引流物放置於挫傷處，而且在胰腺的上、下、後側適當游離後放置刺激性小又能達到充分引流目的的引流物。

   術後過早的拔除引流物是不當的，一般引流管放置的時間要長些，即使術後引流不多也不應過早的拔除。通常引流時間不少於5～7天。若胰腺斷面及胰床引流管引出的液體含澱粉酶較高，則拔管時間應更長些，及至無液體流出，逐步退出引流管，不應一次性拔除。

   胰頭十二指腸切除後，胰空腸吻合在胰腺管內的支撐引流管，術後1～3天引流出的胰液量較少，待3～5天后一般每天50ml左右，若無胰液引出應予以調整。胰液的引出是保證吻合口癒合的先決條件，不可忽視。

  胰腺損傷後由於手術中體液的丟失、胃腸減壓、胰床胰腺斷面的滲出、胰管內胰液的丟失等，體液喪失量很大。每日輸入5000～7000ml液體有時尚難以維持正常的血容量。故術後3～5天內應在CVP的監視下輸液，並定時測定尿量、比重等。按測得的電解質值予以相應補充。為養活胰液的分泌，術後除持續胃腸減壓、全胃腸道外營養，持續應用抑制胰腺分泌藥物。在禁食的階段每日需給以足夠量的蛋白質、各種維生素以及微量元素。

   二、胰腺損傷常見併發症的治療

   併發症：如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些併發症可發生在胰腺損傷後數目、數月至數年。因此，治療中決不可忽視這些問題。

  1.大出血：大出血多因胰腺損傷後，外溢的胰液未能及時引出體外，則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管，致使血管管壁潰爛發生大出血，往往難以處理，手術止血亦甚困難。因整個胰周均處於“消化性腐爛”狀態，不易結紮，即使暫時縫紮將血止住，若不能徹底地將胰液引出體外，仍將繼續糜爛出血。唯一的好辦法是防患於未然——加強引流，使胰腺周圍處於“幹”的環境。

  2.胰腺膿腫：防止的辦法仍然是加強有效的引流，將壞死組織引至體外。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結果。有的病例術後仍有腹部症狀，並有不同程度的體溫升高，此時應注意觀察胰腺有無區域性壞死的膿腫形成。通過胰腺血流動力學造影（DynamicPancreatogrophy），以預測胰腺有無壞死。方法是靜脈內給人造影劑，測胰腺內造影劑的密度，並同時測定每張主動脈攝片中的密度作為胰腺對比的參考。無胰腺壞死的平均造影劑密度，胰頭、體、尾切面造影劑的密度基本一致，密度＞50Hu。當胰腺有壞死時密度均＜50Hu。另外，注入造影劑後主動脈密度增加3倍，而胰腺僅增大2倍，壞死區尤低，兩者之比小於30%。
 
 3.胰瘺：其治療方法可分為局部與全身治療。局部治療主要是加強引流。全身治療：一方面是補充水、電解質及各種營養物質，並通過體液途徑減少胰液分泌。

  TPN給外瘺病人提供了禁食時體內代謝所需的熱量和營養物質，維持體內的平衡。TPN中的高滲葡萄糖可以通過提高血漿滲透壓而抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘後胰蛋白、HCO3-濃度均明顯下降，胰液量可減少60%。輸入脂肪乳以往認為可以提高（促進）胰液外分泌，但近年研究發現輸入脂肪乳對胰腺外分泌無何影響。給以TPN時胃腸道處於“休息”狀態，減少腸道飲食對胰腺外分泌的刺激作用。

   生長抑制素八肽（Sandostatin）是一種肽類激素，它廣泛分佈於中樞神經系統、胃腸道和神經內分泌器官，具有多種抑制功能。生長抑制素能顯著減少胰腺外分泌量。其機制可能是直接（或間接）抑制胰外分泌。經研究發現，胰腺細胞膜表面存在生長抑制素受體，此受體與生長抑制素有強的親合力，兩者直接結合從而抑制細胞腺苷酸環化酶的活性，養活細胞內的cAMP的合成，減低胰腺外分泌。生長抑制素反可通過抑制分泌素和縮膽囊素，從而抑制胰腺外分泌。生長抑制素又可減低迷走神經的活性，減少乙醯膽鹼的釋放，繼而抑制神經性胰腺外分泌。
 
     胰酶的回饋作用：口服胰酶治療胰腺外瘺已有成功的報導。Garcia等報導5例使用胰酶合劑後，胰液量和胰蛋白酶濃度迅速下降，治療後1～12天胰液停止流出，竇道癒合。

   胰腺外瘺通過TPN、生長抑制素、胰酶回饋作用以及局部加強引流，絕大部分可癒合。若遇到持久不愈的外瘺，通過造影發現瘺是來自胰腺管，其近端又有明顯狹窄或不通暢者，經過3～4個月的姑息的治療，待周圍水腫、炎症消退後行手術治療。術式當視情而定。

   診斷鑒別：    (一)胰腺外傷的診斷，首先要明確幾個臨床問題，才能全面正確的做出診斷：

  1.僅胰腺自身損傷，在早期常不會導致立即死亡。早期死亡者往往因合併其他實質臟器傷、或大血管損傷大出血死亡。
  2.單純胰腺損傷或有輕度合併傷時，早期往往無明顯症狀及特異體征，常難以診斷，延誤治療則合併症發生率增高。
  3.胰酶的消化作用引起周圍組織壞死、出血，使損傷後合併症高達30～50%。
  4.由於組織壞死及污染、失血、休克、免疫力下降，則感染擴散常易發生多器官功能衰竭，死亡率甚高。
  5.中度損傷的早期，加之傷後胰液的分泌暫時受到抑制，或胰酶釋放尚未被啟動，故早期症狀不典型，甚易誤診。在術前做出正確診斷者僅占50%。
  6.胰腺損傷後合併其他臟器傷發病率甚高。開放性損傷合併其他臟器傷：肝臟損傷45～47%，胃腸傷47%，十二指腸傷24%，脾臟損傷21～25%，腎臟損傷23%，小腸損傷15%，結腸傷19%，血管傷30%。閉合性胰腺損傷合併其他臟器傷：肝臟損傷18%，胃損傷5%，十二指腸損傷15%；脾臟損傷15%，小腸傷8%，血管傷9%。

   合併損傷的臟器多少與死亡率成正比：合併1個臟器傷死亡率為4%，合併2～3個臟器傷死亡率約為15%，合併4個臟器傷以上，則死亡率大於40%。因此，當診斷為胰腺損傷時，必須全面的檢查腹腔其他臟器。
 
 (二)胰腺損傷診斷要點如下：

1.不可忽視上腹部挫傷

   凡上腹部的鈍挫傷，不論作用力來自何方，均應考慮到有胰腺損傷的可能，當胰腺斷裂伴大血管傷，多有明顯的腹部體征，而胰腺損傷範圍小，又在隱藏的部位則早期易忽略，可在數日以至數周後始被發現。

  2.要正確判斷血清澱粉酶

   有時誤認為胰腺損傷後澱粉酶一定要升高，忽視了澱粉酶升高的時間，以及嚴重的胰腺損傷澱粉酶可不升高，因而貽誤診斷。胰腺損傷後，血清激粉酶大多數升高（約占90%），但損傷與升高的時間成正比。在179例胰腺鈍挫傷，傷後30分鐘內血清澱粉酶升高僅36例（20%）。因此，在胰腺損傷的初期由於胰酶分泌暫時受到抑制，故可不升高。應行反復測定做動態的觀察。決不可因傷後一次的血清澱粉酶不高，而否定了胰腺損傷的存在。有人提出，當疑有胰腺損傷時，收集2小時尿液測澱粉酶的量，比測定血清澱粉酶更為可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作澱粉酶測定以助診斷。胰腺損傷後的腹腔體液中，澱粉酶很快即升高，絕大部分為陽性。

  3.對胰腺損傷後病程的發展，要有充分的認識

  胰腺損傷輕者為挫傷，重者可斷裂、破裂，有時合併十二指腸損傷。胰腺挫傷開始症狀隱蔽及至胰液滲出至一定程度時，出現自我消化方呈現明顯的症狀。在嚴重挫傷而胰腺包膜又未破裂者，由於挫傷的組織腫脹，胰包膜的“緊箍”作用，則胰腺組織的損害，往往是進行性加重以至壞死。

  4.胰腺損傷常與其他臟器傷相互混淆

  由於胰腺周圍毗鄰大血管、臟器，故常合併其他臟器傷使症狀混淆，給診斷帶來了困難。有時只顧大血管傷或其他實質性臟器傷，而把胰腺損傷漏診。

  腹腔灌洗或腹腔穿刺：此法的診斷價值大，陽性率幾乎可達100%（腹腔積血抽出液澱粉酶升高）。
 
   6.術中診斷要點

  嚴重的胰腺挫傷或斷裂，開腹後即可做出明確的診斷：腹腔內積血及腹膜後血腫、小網膜囊內積血等，一般診斷多無困難。而損傷較輕微者則易於遺漏。因此，當疑及胰腺損傷時，必須進行全面的檢查。

   剖腹檢查的切口要夠大。提起橫結腸，將小腸向下推移，觸摸結腸系膜根部、胰腺下緣及鄰近組織。切開胃結腸韌帶，將胃向上提，結腸拉向下方。再切開十二指腸外側的後腹膜，游離十二指腸，以探查胰頭的背側，並借此瞭解有無合併十二指腸損傷。並將胰腺上下緣的後腹膜切開，根據需要再行游離胰腺背面。在探查過程中，發現胰腺上有血腫者，應予以切開檢查，即使是小血腫亦不能忽視，往往損傷的胰腺組織即在血腫之下。有人曾強調：凡上腹部腹膜後血腫，均應考慮有胰腺損傷的可能。我們治療的病例中，後腹膜幾乎均有血腫。輕度胰腺損傷，包膜通常完整，僅局部水腫，胰腺周圍有淤斑及不同程度的出血。

   為證實胰管有無斷裂，有人主張將胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切開十二指腸，經十二指腸乳頭插管造影。這種檢查方法僅用於胰腺挫傷較嚴重、範圍較廣、難以證實胰管是否斷裂者。若為單純挫傷，一般僅予以充分引流即可治癒，若貿然切除胰尾，或切開十二指腸插管造影，將會加重創傷並造成胰瘺或十二指腸瘺，增加了治療的困難。為此則可採用美藍注入法：即用1ml美藍加入4ml水（鹽水），注入損傷遠端正常胰腺組織內，則美藍可經損傷的主胰管溢出。