李銘嘉 藥師 新店慈劑醫院 藥劑科

前言

在治療精神分裂症(schizophrenia)時,使用傳統的抗精神病藥物容易產生錐體外徑症狀extrapyramidal symptoms),這種副作用會使病人有肢體上運動的困難。1989 年之後在美國上市的clozapine可以有效減少錐體外徑症狀。這類新的治療精神分裂症的藥物,我們就稱它們為非典型抗精神病藥物( atypical antipsychotics)。之後發現新一代的抗精神病藥物與傳統抗精神病藥物比較,其藥物副作用,如錐體外徑症狀明顯改善,且心臟血管、癲癇等問題也少很多。


錐體外徑症狀之定義

錐體外徑症狀之定義錐體外徑症狀是指控制運動之系統受到影響,其神經系統稱為體路徑(pyramidal tract)。錐體路徑包括:基底核(basal ganglia)、視丘下核(subthalamic nucleus)、黑質體(substantia nigra)、紅核(red nucleus)和腦幹網狀系統(brain stem reticular formation)。其中傳統抗精神病藥物阻斷了黑質紋狀體多巴胺徑路(nigrostriatal dopamine pathway)之多巴胺D2 受體(dopamine D2 receptors),而容易產生運動方面的副作用。

錐體外徑症狀之介紹

抗精神病藥物引起之錐體外徑症狀分為急性和慢性症狀(acute and tardive syndromes)。急性症狀是指在服用抗精神病藥物之後的幾個小時或是幾天之後發生的症候,其中包括:急性肌張力不全(acute dystonia),靜坐不能(akathisia)和巴金森氏症候群(parkinsonism)。而遲發性運動異常(tardive dyskinesia)及遲發性肌張力不全(tardive dystonia)是屬於較晚發作的症候,大概三個月到數年都有可能發生。肌張力不全是指肌肉持續性收縮造成的姿勢僵硬。另外急性肌張力不全通常都局部發生在頸部、背部、四肢、眼、喉部及舌頭的肌肉,例如眼球上吊或歪斜,嚴重者甚至影響吞嚥及呼吸。少數個案可能造成身體前傾或後仰,對病人會造成極度的不舒服感,但並不會疼痛。大多數的肌張力不全好發於治療的第一個星期,有時候會在第一次服用抗精神病藥物之後的幾個小時內就發作,而且好發在年輕人。靜坐不能是指在末梢運動無法停止的一種症狀,常發生在治療後數天到幾個禮拜之間。運動不止的症狀雖然說是全身性,但主要出現在腳的情況較多。病人主訴通常為緊張,焦慮。客觀來看病人的症狀,會發現病人一直在劇烈震動,走來走去不能停下來。所以醫生容易把靜坐不能和精神性的焦慮(psychotic agitation)搞錯,進而增加治療藥物的劑量,反而使得病人的情況惡化。

Antipsychotic-induced parkinsonism 是指因服用抗精神病藥物而造成的類似帕金森氏症候群。其中包含三個主要之症狀:

僵硬(rigidity),運動徐緩(bradykinesia)和顫抖(tremor)。其它還有表情很少、像戴面具(hypomimia)、愈走愈快(shufflinegait)、駝背姿勢(stooped posture)。抗精神病藥物引起的帕金森症狀,通常發生在抗精神病治療的前幾週,此外老人比較容易發生。遲發性肌張力不全通常發生在抗精神病治療的幾個月到數年之間。一些非自主性的運動通常發生在臉的下半部份和四肢末端。典型的症狀包括:唇動(lip smacking)、舌頭經常往外突出且下垂( tongue protrusion ) 、扮鬼臉(grimacing)、類似彈鋼琴或吉他的動作(piano or guitar playing)。病人常常不自知有此運動障礙,通常是由家人或是醫生從旁觀察得知,這是和急性錐體外徑症狀不同的地方。危險因子有老年人、女性、糖尿病、酗酒和有急性錐體外徑症狀的病人。可以用一些評估表來衡量病人是否有錐體外徑症狀,例如:Barnes Akathisia Scale、Simpson Angus Scale、Abnormal Involuntary Movement Scaler 及Extrapyramidal Symptom Rating Scale。

傳統抗精神病藥物與非典型抗精神病藥物的比較

目前由一些大型的研究得知使用非典型抗精神病藥物發生急性錐體外徑症狀的機率比使用傳統的抗精神病藥物來的少。使用haloperidol 發生錐體外徑症狀的機率為78.3 %,非典型抗精神病藥的機率分別為:resperidone 是55.1 %,quetiapine是39.5 %,olanzapine 是36.8 %。但是resperidone 還是會比olanzapine 容易發生顫抖、僵直等副作用,尤其是在resperidone劑量大於4-6 mg/day 時。然而,對於高強度低劑量的傳統治療藥物,和非典型的藥物比較錐體外徑症狀的發生率時,就沒有太大的差別了。此外、在一個meta-analysis的研究中,發現在使用haloperidol(>10mg/day)比其他的非典型抗精神病藥物,發生遲發性運動異常的機率大五倍。

預防的策略

主要預防急性錐體外徑症狀及遲發性運動異常的方法就是使用非典型的抗精神病藥物代替傳統的抗精神病藥物。目前愈來愈多使用非典型抗精神病藥物來治療一些像失眠、焦慮、憂鬱等疾病。若病人不是非要使用抗精神病藥物時,最好盡量避免開立給病人。雖然說非典型抗精神病藥物比較不容易產生錐體外徑症狀,但他們還是有些嚴重的副作用,所以開立時也要限制劑量、治療的週期以免發生副作用。然而,研究顯示使用傳統的抗精神病用藥,就算有一段不服用藥物的期間,也無法降低遲發性運動異常的發生率,甚至有提高發生率的可能。急性錐體外徑症狀和抗精神病藥的劑量是有相關性的,所以抗精神病藥並不是劑量愈高愈好。因此,在使用抗精神病藥物治療時,應避免高劑量的療法來預防急性錐體外徑症狀的發生。此外,可以使用輔助性療法,例如加入vitamin E,因為vitamin E 可以作為抗氧化劑來預防黑質紋狀體多巴胺徑路的神經退化。雖然說目前沒有研究可以證實這輔助療法可以避免錐體外症狀的發生,但是已有meta-analysis 證明,有遲發性運動異常的病人服用vitamin E 的病人比無服用的病人有明顯改善的結果。

治療急性錐體外徑症狀

40 年來治療傳統抗精神病藥物造成之急性錐體外徑症狀以抗膽鹼藥物為主。在臨床上治療急性肌張力不全較喜好使用benzatropine 及diphenhydramine。另外,propranolol 也會用來治療靜坐不能2。但是如果因為劑量過高而造成的副作用,最好的方法就是降低劑量而非使用其他藥物治療

治療遲發性症狀

若病人使用傳統的抗精神病藥物而產生遲發性症狀,可以改用非典型的抗精神病用藥來降低病人副作用的發生率,例如clozapine 就有不錯的降低效果。其實當病人使用抗精神病用藥時就應該小心的監測是否有遲發性症狀發生。在Cochrane Collaboration 發表的meta-analysis 研究指出,像一些會影響多巴胺儲存的藥物(reserpine、tetrebenazine、alpha-methyl-para-tyrosine) 被用來治療遲發性症狀時,大約對百分之五十的病人有效,但是它們也會造成急性錐體外徑症狀及其他難以忍受的不良反應。雖然在Cochrane meta-analysis 的研究中發現levodopa 有不錯的效果,但是因其有噁心和惡化精神病症狀等副作用,所以不建議使用。高劑量的抗膽鹼藥物像trihexyphenidy 會用來治療遲發性肌張力不全,另外clozapine 也因為本身具抗膽鹼的能力被用來治療遲發性肌張力不全。其它還有GABA 接受體之致效劑、benzodiazepine、valproic acid 也被用來治療遲發性肌張力不全。至於vitamin E 有些研究顯示有用,但並不是所有的研究都指出vitamin E 有效。還有其他的抗氧化藥物像melatonin 一天10 mg,它是比vitamin E強十倍的抗氧化劑,但是目前都還沒有一個定論。

結論

因非典型抗精神病藥物有較少的錐體外徑毒性。研究推論可能跟血清素受體(5HT2 receptor)有較強的結合能力有關,所以他們和多巴胺D2 受體結合時力量較小而且也較容易移開。目前非典型抗精神病藥物已經取代傳統抗精神病藥物成為第一線治療精神病用藥。但還是有些事項需要注意,第一:非典型抗精神病藥物雖然比傳統的藥物較不容易產生錐體外徑症狀,但是並不是不會發生。第二:非典型抗精神病藥物劑量愈高就愈容易產生錐體外徑症狀。第三:非典型抗精神病藥物還有其他的副作用,例如:體重增加、心血管方面、性方面的副作用。所以在使用這一類藥物時更需要小心使用。
 

arrow
arrow
    全站熱搜

    賴賴 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()