賴賴家族聯絡簿

    台北榮總大腸直腸外科

                                                主治醫師姜正愷

   肛裂顧名思義就是在肛門內有裂口。雖然此疾之病灶不大，但卻會引起厲害的疼痛及肛門的痙攣，門診中並不少見。如果病人求診的主訴是肛門疼痛，則必須高度懷疑是此疾，仔細檢查。

 臨床表徵:

  如前述，病人的主訴是肛門疼痛，在門診甚至拒絕醫師做任何檢查。通常病人有便祕的習慣，但少數則有腹瀉的現象。肛裂的位置通常在中線部位，可能是前中線或後中線部位。男性患者前中線與後中線部位之比為百分之一比百分之九十九，而女性則為百分之十比百分之九十¹。肛裂在臨床上有所謂的三要素(Triad)即:臨近的外痔(sentinel pile)，增生性乳凸(hypertrophic papilla)及肛裂中清晰可見的內括約肌，肛裂周圍的結疤。少數病人肛裂會發炎，造成短的肛括約肌間廔管(low short intersphincteric fistula)。此外肛門內括約肌會痙攣， 肛門內壓會昇高^2-4。

 病因:

  其成因至目前仍不是很清楚，但一般相信與排便之習慣有關。一開始時可能是便秘硬大便造成肛門裂口⁵，引起疼痛，使排便不適；接著因為疼痛會更久都不敢排便，直到不得已才解便，如此又再使未完全癒合之肛裂再度裂開。如此惡性循環，終於產生肛裂“一個無法癒合的裂口”。然而身體的修補機能仍然是要嘗試修補此裂口，因此肛裂周圍便有結疤組織，而增生修補機能於是向外推擠，形成增生性乳凸及肛門臨近外痔(其實都是發炎及結締組織)。

  一少部份的病人則是腹瀉，尤其是克隆式的患者尤其可能合併肛裂之產生。有部份的肛裂是所謂次發性的，例如肛門手術(痔瘡切除術或廔管切開術)後傷口癒合不良形成的。

 病理致病因素:

  除前述如便祕，反覆性裂開傷口造成肛裂外，另外有若干學說來解釋肛裂之形成及好發部位。多位學者指出肛裂患者之肛門基礎壓力(basal anal tone)比正常人高^2-4,6，因為肛門基礎壓力主要係由肛內括約肌來，因此有所謂內括約肌痙攣的說法。因肛門壓力高會造成肛門內襯面組織缺血，致使傷口癒合能力變差⁶，同時也有缺血性疼痛(這可以解釋肛裂為何會出奇的痛)。另有人利用血管攝影⁷，病理切片等方式證實在肛後中線部位之血液循環比其它部位還差，在肛內壓高時血液循環之影響更明顯，因此有裂口時不易癒合，肛裂於是形成。

 症狀:

  疼痛:尤其是在排便及便後之疼痛是病人主要症狀。通常是如刀切、清楚、撕裂般的疼痛。

  流血:通常是鮮紅，量不多，出現在排便或便後。

  肛門分泌物，騷癢:因臨近外痔(Sentinel pile)在肛門口之刺激，致肛門有分泌物及騷癢。

  其他少見的症狀如疼痛引起小便不順，頻尿等亦有。

 診斷:

  通常一聽病史加上理學檢查便可診斷。一個便祕患者加上厲害的肛門疼痛便要考慮此診斷。理學檢查時在觀察(Inspection)肛門時可以發現有臨近外痔，或肛門口之濕疹樣變化。肛門指診時可發現肛門很緊，會引起病人極度不適、疼痛，甚至無法讓醫師檢查。在肛門鏡檢時可以發現肛裂之三要素即臨近外痔，肛裂及增生性乳凸。

  理學檢查時很重要一點是要鑑別診斷有無直腸或肛門腫瘤，有無發炎性腸道性疾病─尤其是克隆氏症。

 治療:

  (一)急性肛裂:在肛裂形成的二、三週內，當臨近外痔，肛裂周結疤及增生性乳凸尚未形成前，可先嘗試使用內科療法。如前述肛裂之形成與便祕，肛內括約肌痙攣有密切關係，故內科療法之首要為維持排便通暢。一般可使用大便膨鬆類(Bulking agent)的軟便劑，並教導病人正確排便習慣。溫水坐浴在治療肛裂病人也佔一重要地位。有學者曾經測量不同溫度之溫水坐浴時的肛門壓力(Anorectal Manometry)，結果發現在40⁰C的溫水坐浴中，肛門之壓力有明顯下降的趨勢⁸。筆者所做的研究中顯示對肛門附近皮膚做局部熱刺激在溫度到達42.1±0.3⁰C時會降低肛門壓力。如此可使痙攣之內括肌放鬆，有助肛裂之癒合。也可於局部區域使用含麻醉成份之藥膏，但因肛裂是在肛門內因此效果不一定好。可用含麻醉成份，及非類固醇消炎成份之塞劑。

  內科療法之效果如何呢? Shub,Salvati及Rubin等人以大便膨鬆劑，局部使用塞劑及勸病人溫水坐浴對393個肛裂病人，結果百分之四十四的肛裂於四到八週內癒合；但其中百分之二十七又復發⁹。

 (二)慢性肛裂:當肛裂三要素出現後，則此肛裂非用外科手術不能解決¹⁰。手術的原則主要是要減低肛壓，至於肛裂本身則不一定要切除，除非其臨近外痔及增生性乳凸很大，造成不適，則一併去除。另外要將縮緊之肛門放鬆，使排便順暢。

  減輕肛門壓力的方法包括開放式或封閉性側面肛門內括約肌切開術，或肛門擴張法。

  (a)開放式側面肛內括約肌切開術:在肛門之左側或右側面做一切口，此切口必須從肛門口到齒狀線。將齒狀線以外的內括約肌切開，可用刀切或用電燒切開，將出血點止血，再將切口之肛門皮層(Anoderm)縫合。此法的好處為內括約肌切開術均在肉眼視察下為之，較安全，確實。缺點為多一傷口，延長癒合時間。至於切開術為何在側面，是因為如果切開術選在中線易造成日後的「鎖孔缺陷」(Keyhole  deformity)，影響肛門的控制力，會有氣體及稀大便的滲漏^11.12。

  (b)封閉式側面肛內括約肌切開術:於左側或右側面，利用尖刀從內外括約肌間之凹處插入，將刀面轉向內括約肌，把下段內括約肌切開。此法之好處為沒有多的傷口，缺點為要有較純熟的技巧，否則可能變成開放式的或切的範圍不如預測的。

  (c)肛門擴張法:在適當麻醉下，利用手指插入肛門，直到六至八根指頭插入肛門。此法好處為沒有新傷口，而缺點為內括約肌受傷的程度難以事前評估，術後可能有肛門失禁發生，目前此法已少人使用。

  肛裂切除:將臨近外痔，肛裂及其結疤組織及增生性乳凸一併切除。通常做一扇形切口，將上述三組織切除，將切口黏膜邊緣用吸收線縫住以止血。切除後會留下一大面積傷口，可能需二至三週才會癒合，因此有人主張用V-Y肛門成形術:以肛裂為V型切開口之尖端，將皮膚切開，其挾角為90度，將此皮瓣做分離；次將肛裂切除，切口向直腸方向延長，把外面的皮瓣蓋住挖開的切口，並縫合。此法的好處除了可以去掉肛裂外，亦可加寬肛門，且無開放性傷口，癒合也較快。