林欣榮 教授  慈濟醫學中心院長

何謂巴金森氏症:
巴金森是一位英國醫師的姓名,他於西元1817年,也是第一位於醫學文獻中報告四位症狀為四肢及軀體顫抖、僵硬,且行動緩慢的病例。


病患走路時面無表情,身體向前微傾,步伐很小,行走很緩慢,雙手則僵直地貼在身邊,轉彎時,病患經常原地小步伐地慢慢轉身,待完全轉正後才又慢慢往前走。

這種一輩子相隨的病病,經過上百年來的研究,才逐漸了解疾病的病因及診治的方法。

巴金森氏症臨床症狀:

症狀嚴重度可分為五期~
第一期是單側肢體先產生症狀。若是在右側,病患第一個感覺是右手寫字或作精細的動作會較差,手會有些顫抖,也較僵硬,字寫起來會有些扭曲。若在左側,也會感覺到手部精細動作會較笨拙。漸漸的這些顫抖、僵直症狀會愈來愈嚴重,若連續寫自己的姓名,會愈寫愈小字,或愈來愈困難。

第二期則是兩側肢體皆有症狀。臉部表情僵硬,雙手皆會有顫抖、僵直或動作緩慢的現象,行走時軀體及兩下肢皆較僵直、遲緩,此階段仍然有能力從事輕便工作,日常生活也可自我照顧。

第三期則兩側肢體之症狀皆加重,已無法工作,部分日常生活須旁人扶助。此時走路相當緩慢,步態像所謂的老態龍鐘,不但步伐很小,動作很緩慢,要由坐椅站立或坐下時,皆相當困難。臉部表情更為呆滯,說話聲音較小,構音也較不清楚,但病患神智及記憶力仍然正常。

第四期的肢體症狀更嚴重了,病患行走時相當不穩,舉步維鞎,須要旁人扶助才能走動,日常生活如吃飯、洗澡等皆須旁人照顧。

第五期則是巴金森氏症的末期。病患已無法行走,完全臥床。連吞嚥、咳啖、翻身皆相當因難,因此容易產生褥瘡、肺炎、及營養不良,以致死亡。由於巴金森氏症行動僵直、遲緩、步態不穩,很容易產生摔倒意外,再加上晚期的長期臥床,易產生感染,因此其死亡率是同年齡的二倍。

巴金森氏症多發生在中老年人,年紀愈大,得此症的機率愈大。依據近年美國波士頓區的調查報告,發現症狀像巴金森氏症之病患,於65歲以上者約占15%,75歲以上者約35%,85歲以上者則高達55%以上,好像活得愈老,得巴金森氏症機率愈高。至於最年輕患者可多年輕呢?筆者曾看過一位21歲年輕人,是馬來西亞華僑子弟,其症狀已達第三期。

引起疾病原因:
巴金森氏症之病理特徵是中腦的黑質組織內的多巴胺細胞退化死亡正常黑質組織內約含二十萬個多巴胺神經細胞,由於這些神經細胞含有黑色色素,裸視下這群神經細胞所在的區域呈現黑色,故稱之為黑質組織。黑質組織並非於胚胎發育時就已產生,而是於胚胎第4至5週時,中腦腹側的神經細胞才開始分化為多巴胺神經細胞,並漸漸伸出神經軸突,向距離約2公釐外的紋狀體(尾狀核及被殼之合稱)生長,形成所謂黑質紋狀徑路,也就是黑質多巴胺神經軸突聯合成束狀,一直延伸至紋狀體,且軸突廣泛的分佈於紋狀體內,並與紋狀體內的乙醯膽鹼及GABA神經細胞接合。這些多巴胺神經可分泌多巴胺,專司控制運動的協調。這些神經少許的退化,並不會引起任何運動的不協調,但當退化超過50%時,便開始出現輕微症狀,包括肢體顫抖、僵直及動作緩慢。右側黑質的退化則會引起左側肢體症狀,反之亦是。神經退化愈多,則上述症狀會愈嚴重。

不明原因性的黑質組織退化,便稱之為巴金森氏症。雖然其退化原因不明,但近年來的一些研究結果推測多巴胺神經細胞退化、死亡可能與基因有關,影響了粒腺體電子傳遞鏈的complex I,以致於細胞內產生過多的自由基,使細胞產生過氧化而退化、死亡。一種麻醉藥的衍生物稱MPTP,也可選擇性的使黑質多巴胺神經細胞粒腺體內的complex I破壞,以致細胞過氧化而死亡,造成人類及猿猴的巴金森氏症。除了上述兩種原因外,腦血管意外及其他多發性的腦組織退化也可造成黑質組織之病變。

巴金森氏症之診斷:
巴金森氏症之診斷除了依據臨床症狀包括顫抖、肢體僵直或行動遲緩外,最重要的檢查是氟18多巴正電子腦斷層攝影。此種檢查的原理是由靜脈注射放射藥物氟18多巴,此藥物會被多巴胺神經吸收。神經愈多,吸收量愈高。相反的,巴金森氏症病患之多巴胺神經皆已退化超過百分之七十以上,因此多巴胺神經已大量減少,吸收氟18多巴的量較少。利用正電子電腦斷層攝影,就可正確的測量出吸收量,也就可知曉多巴胺神經存活多少,而得以診斷巴金森是否為巴金森氏症,並與其他疾作鑑別診斷。

由於氟18多巴合成不易,國內一天只能作一位病患之檢查,對國內超過五萬名巴金森氏症病患作此檢查,無非是緣木求魚。因此經過兩年之努力,核能研究所與國防醫學院及三軍總醫院合作,已完成一種新的診斷方法。我們合成一種新的藥物稱trodate 1,再與Tc99M放射物混合標記後,由靜脈注射,再利用單光子電腦斷層攝影(SPECT),即可估算出trodate 1被多巴胺神經吸收的量,藉由巴金森氏症病患吸收量減少,便可作出診斷,效率增加10倍,甚至百倍以上。

鑑別診斷:
有一些疾病的症狀類似巴金森氏症,走路也相當遲緩、僵直、或顫抖。這類疾病包括腦血管疾病、水腦症等,須與巴金森氏症作鑑別診斷。因此須作腦部核磁共振攝影,證實是否有腦血管阻塞、腦梗塞、腦萎縮、以及水腦等,這些疾病之治療方法完全與巴金森氏症不同。如水腦症須放置引流管,導流腦脊髓液,病患就可康復,恢復正常的行動。中風病患若為中型腦血管阻塞造成局部腦血流減慢、減少,則須作血管旁道手術。若是腦組織內小血管阻塞,則須用藥物長期治療。

 

藥物治療:
初期主要是藥物治療,以短效型及長效型的多巴藥物為主。藉由供給多巴胺神經多一點的多巴藥物,以便製造出更多的多巴胺來彌補退化的神經所減少的製造量。早期的巴金森氏症患者,對於多巴藥物的療效反應皆相當不錯。但由於巴金森氏症為一進行性的疾病,多巴胺神經一直在死亡,以至多巴藥物會愈服用愈多,然後藥效愈來愈差,症狀就愈來愈嚴重。許多病患在服用藥物幾年後,便會出現藥物之副作用,包括幻覺、噁心、腸胃不適,甚至全身不白主的肢體舞蹈等。病人雖然服用大量多巴藥物,仍然動彈不得,無法像正常人那樣行走、工作,日常生活皆須旁人照料,生活品質相當差。

外科手術療法:
由於藥物治療無法控制嚴重病患之症狀,改善病患生活品質,因此外科手術治療便成為很重要的治療方法。這些手術方法皆經長期的動物實驗及臨床人體試驗後才開始施行的。目前主要的手術方法分為三種。

第一種是燒灼切開術,也就是把腦部某些小區域加熱80度,時間為80秒,使局部的神經細胞失去功能,這些區域包括蒼白球,視丘,及視丘下核等。經過研究已證實,當多巴胺神經死亡時,上述三個地方的神經細胞功能就會大大增強,結果就好像車子的煞車被用力踩住一樣,人的動作就變得相當緩慢、僵直。破壞蒼白球區,病患就較不會肢體僵直,行動會較快速。破壞視丘,病人就不會顫抖。破壞視丘下核,病患的所有症狀就會減輕,藥效也會增強。

第二種則是埋入電極,埋電極至上述三個區域中的一個,皆與燒灼破壞效果類似。其原理是電極通電後,局部的神經細胞就會失去功能,就像車子的煞車已被鬆開,病患肢體活就會較好。當晚上睡覺時,不再到處走動,就可把電力關掉,此時病患相對的行動就回復到巴金森氏症狀。三軍總醫院的電極手術病患,原則上是同時植入兩側的視丘下核為主,一旦兩側同時通電,病患走路就會相當方便,日常生活品質也就大幅改善,口服藥物也大幅減少。

第三種手術則是胚胎腦移植手術,其原理就是補充退化的多巴胺細胞,尤其是植入正在生長的胚胎多巴胺細胞,一旦植入後,便會一直增長,使腦內多巴胺細胞增多,改善巴金森氏症的症狀。目前此手術仍屬臨床人體試驗。我們已完成十位病患之腦移植手術,最久的病患已移植四年五個月。在移植後三個月,症狀會逐漸改善,約至一至二年左右,會達到最佳療效。利用氟18多巴正電子電腦斷層攝影或是Trodate 1單光子電腦斷層攝影,我們可以一直追蹤移植的多巴胺神經組織生長狀況。十位病患中,有八位皆有不同程度之症狀改善,其中一位病患已不須服用任何藥物,就能作跑步、跳躍、倒退走等各種動作,進步達百分之八十。美國於1989年也進行了雙重性的胚胎移植治療試驗,結果發現病患年齡小於60歲者,接受移植手術一年後,皆有明顯療效。

結論:
巴金森氏症已不是一種不可治療的病歷了,除了初期的藥物治療外,只要藥物療效不佳者,皆可利用外科手術治療,來加以改善病患症狀,恢復良好的生活品質。
 

 

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