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- 9月 09 週四 201002:40
私人
- 6月 09 週三 201014:39
腹部大手術後早期腸內營養的臨床應用（附60例報告）
【摘要】
目的 評估經空腸造口早期腸內營養（EEN）在腹部大手術中的應用效果和安全性。
方法 對60例胃大部切除術和其他複雜腹部手術患者實施術中空腸造口，並通過空腸造口進行EEN。
結果 大多數患者均能耐受經空腸造口進行EEN，並能有效改善患者的營養狀況。
結論 腹部大手術後經空腸造口實行EEN是可行的，值得推廣。
目的 評估經空腸造口早期腸內營養（EEN）在腹部大手術中的應用效果和安全性。
方法 對60例胃大部切除術和其他複雜腹部手術患者實施術中空腸造口，並通過空腸造口進行EEN。
結果 大多數患者均能耐受經空腸造口進行EEN，並能有效改善患者的營養狀況。
結論 腹部大手術後經空腸造口實行EEN是可行的，值得推廣。
- 6月 02 週三 201019:53
18例whipple術的圍手術期護理
【摘要】 本文總結了對18例壺腹部惡性腫瘤進行Whipple手術患者的護理。主要包括：術前做好心理護理、營養的支持，以及充分的術前準備和圍手術期教育；術後做好引流管的觀察和護理，併發症的觀察尤其是對術後胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃排空延遲等併發症的觀察，以及營養的支持包括正確地使用TPN、腸內營養、飲食的宣教。筆者認為做好圍手術期護理，能提供給醫生及時、準確的資料，減少併發症的發生，幫助患者早日康復。
【關鍵字】 Whipple術；護理
Whipple術又名胰十二指腸切除術，是普外科較大的手術，是治療壺腹部惡性腫瘤包括膽總管中下段癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤、胰頭癌等的主要手術方式之一，手術複雜且創傷大，術後併發症多，對術後的護理要求高。2002年5月～2004年8月，我病區收治了18例行Whiple手術的患者，本文對其圍手術期的護理要點進行分析總結，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組18例患者，男13例，女5例；年齡42～73歲，平均57歲，其中＞60歲8例。本組病例主要臨床表現為：黃疸10例(55.6%)，上腹痛14例(77.8%)，腹部觸及腫塊2例(11.1%)，上腹飽脹不適8例(44.4%)，消瘦乏力5例(27.8%)，噁心嘔吐2例(11.1%)等。18例患者中實施了經典的Whipple術式16例，實施了保留幽門的Whipple術式2例。經術後病理證實為膽總管下段癌4例，壺腹部癌5例，十二指腸乳頭癌2例，胰頭癌7例。
1.2 手術方法 經典的Whipple術式具體手術方法：先切除膽囊、部分肝總管、膽總管胰頭、部分胃、全段十二指腸、空腸上段及周圍淋巴結、軟組織，再行消化道的重建，依次行胰腸、膽腸、胃腸吻合，胰腸吻合方式均採用彭式捆綁式胰腸吻合法。保留幽門的Whipple術式與經典的Whipple術式的不同之處是前者在幽門遠側1.5cm切斷十二指腸。
1.3 轉歸 18例患者中術後發生併發症：膽瘺1例、胰瘺1例、肺部感染3例、胃排空延遲3例，經治療痊癒出院，平均住院時間16天。
2 護理
2.1 心理護理 疾病本身會對患者及家屬造成很大的痛苦，再加上Whipple手術的複雜性、危險性，會使患者及家屬產生很多顧慮。故首先在知情同意方面，我們需尊重家屬的意願，根據患者的心理承受能力告知病情，以避免加重患者的心理負擔，影響術前的身心準備；但我們也需與家屬商討，恰當告知患者手術的方法，以使患者能很好地配合。我們需與患者建立良好的護患關係，使患者對我們產生信任感和安全感，針對患者缺乏醫療知識及對手術顧慮，如對手術切除這麼多組織、消化道重建的擔憂等，做好逐步的詳盡地解釋和指導，提高患者配合治療的主動性，並告知良好的心理狀態對術後恢復的重要性；術後患者有一段較長時間的康復期以及手術創傷帶來的切口疼痛和引流管放置的不適，我們要對其進行合理的解釋及心理支援，增強患者術後的心理應對。
2.2 術前護理
2.2.1 營養支持及對症治療 此類疾病的患者多有營養的缺乏、低蛋白血症及肝功能損害。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪飲食，少量多餐；對不能進食或進食量少的患者給予靜脈補液，糾正貧血及低蛋白血症，必要時TPN或腸內營養；給予護肝治療及補充VitK1、VitC糾正凝血機制障礙。以使患者的生理狀況能承受手術。
引用：http://www.paper789.com/paper_td2058/
【關鍵字】 Whipple術；護理
Whipple術又名胰十二指腸切除術，是普外科較大的手術，是治療壺腹部惡性腫瘤包括膽總管中下段癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤、胰頭癌等的主要手術方式之一，手術複雜且創傷大，術後併發症多，對術後的護理要求高。2002年5月～2004年8月，我病區收治了18例行Whiple手術的患者，本文對其圍手術期的護理要點進行分析總結，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組18例患者，男13例，女5例；年齡42～73歲，平均57歲，其中＞60歲8例。本組病例主要臨床表現為：黃疸10例(55.6%)，上腹痛14例(77.8%)，腹部觸及腫塊2例(11.1%)，上腹飽脹不適8例(44.4%)，消瘦乏力5例(27.8%)，噁心嘔吐2例(11.1%)等。18例患者中實施了經典的Whipple術式16例，實施了保留幽門的Whipple術式2例。經術後病理證實為膽總管下段癌4例，壺腹部癌5例，十二指腸乳頭癌2例，胰頭癌7例。
1.2 手術方法 經典的Whipple術式具體手術方法：先切除膽囊、部分肝總管、膽總管胰頭、部分胃、全段十二指腸、空腸上段及周圍淋巴結、軟組織，再行消化道的重建，依次行胰腸、膽腸、胃腸吻合，胰腸吻合方式均採用彭式捆綁式胰腸吻合法。保留幽門的Whipple術式與經典的Whipple術式的不同之處是前者在幽門遠側1.5cm切斷十二指腸。
1.3 轉歸 18例患者中術後發生併發症：膽瘺1例、胰瘺1例、肺部感染3例、胃排空延遲3例，經治療痊癒出院，平均住院時間16天。
2 護理
2.1 心理護理 疾病本身會對患者及家屬造成很大的痛苦，再加上Whipple手術的複雜性、危險性，會使患者及家屬產生很多顧慮。故首先在知情同意方面，我們需尊重家屬的意願，根據患者的心理承受能力告知病情，以避免加重患者的心理負擔，影響術前的身心準備；但我們也需與家屬商討，恰當告知患者手術的方法，以使患者能很好地配合。我們需與患者建立良好的護患關係，使患者對我們產生信任感和安全感，針對患者缺乏醫療知識及對手術顧慮，如對手術切除這麼多組織、消化道重建的擔憂等，做好逐步的詳盡地解釋和指導，提高患者配合治療的主動性，並告知良好的心理狀態對術後恢復的重要性；術後患者有一段較長時間的康復期以及手術創傷帶來的切口疼痛和引流管放置的不適，我們要對其進行合理的解釋及心理支援，增強患者術後的心理應對。
2.2 術前護理
2.2.1 營養支持及對症治療 此類疾病的患者多有營養的缺乏、低蛋白血症及肝功能損害。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪飲食，少量多餐；對不能進食或進食量少的患者給予靜脈補液，糾正貧血及低蛋白血症，必要時TPN或腸內營養；給予護肝治療及補充VitK1、VitC糾正凝血機制障礙。以使患者的生理狀況能承受手術。
2.2.2 術前準備 準備術前各項檢查，要求重要器官功能(心、肝、肺、腎)基本正常，且不能有明顯的營養不良。腸道準備：術前1天改流質飲食，術前晚、術晨各清潔灌腸；備血，因手術大可能會大量出血；術前腹部皮膚的清洗以減少術後切口感染的機會；術前預防性應用抗生素。
2.2.3 術前教育 Whipple術創傷大，術後患者因身體虛弱或害怕疼痛常不願深呼吸、咳嗽、早期活動，大大增加了術後肺部感染、腸粘連的幾率。故術前尤應強調深呼吸、咳嗽、早期活動的重要性；指導深呼吸、有效咳嗽的方法，指導咳嗽時如何保護切口；指導床上翻身和下床活動的技巧。因Whipple術後會放置5～6根引流管，引流管放置對術後恢復很重要，故術前就應指導術後引流管的注意事項。
2.3 術後護理
2.3.1 一般處理 患者術後清醒後可半臥位；嚴密監測生命體征及SaO2變化，觀察有無出血的徵象；常規吸氧24～48h；宣教禁食至胃腸功能恢復；按醫囑予靜脈補液，予輸全血、血漿，補充VitK1、VitC，給予抗生素、保肝、補充蛋白等。
2.3.2 營養支持 術後良好的營養支持能促進手術切口和吻合口的癒合，減少術後膽瘺、胰瘺等併發症的發生［1］。因此，營養支持是術後很重要的治療手段。一般TPN約需5～7天，注意TPN的併發症；提倡術後早期腸內營養支持，常有經鼻或腹部兩種空腸營養管，腸內營養要求：(1)速度：先50ml/h開始，為均勻輸入，常用輸液泵，適應後逐步加快至100ml/h，甚至150ml/h。(2)濃度：從稀到稠。(3)溫度：40℃～45℃為宜。(4)量：從少到多。(5)腸內營養前後用生理鹽水沖洗，防止營養管堵塞或管道內細菌生殖［2］。待肛門排氣、胃腸功能恢復、胃管拔除後才可進食，故因鼓勵患者早期活動，待進食後應注意：少量多餐、循序漸進流質-半流質-軟食、細嚼慢嚥；避免刺激性辛辣較硬飲食、避免過冷過熱，應溫和飲食，低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。
2.3.3 引流管護理術後常規有胃管、空腸營養管、T管、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管、導尿管，所有引流管均須注意保持通暢，避免受壓折疊，避免脫出；並應注意引流液的顏色、性狀、量。
(1)胃管：持續胃腸減壓，保留時間較其他腹部手術長，多5～6天后，待腹部柔軟不脹、順利排氣、腹腔滲出液明顯減少才停止胃腸減壓。
(2)空腸營養管：有自鼻部及腹部留置兩種，為腸內營養備用。
(3)T管：放置在膽腸吻合口內，起到引流膽汁避免吻合口梗阻的作用，一般放置2周～1個月。
(4)腹腔引流管2根，分別放置在膽腸及胰腸吻合口邊，術後應觀察腹腔引流液性狀，並測定AMY和膽紅素，注意有無膽瘺或胰瘺的可能。
2.3.4 併發症的觀察及護理 Whipple術後的併發症很多，常見的有：
(1)胰瘺：是指Whipple術後7天以上，手術放置的腹腔引流管引出富含澱粉酶的液體量（大於血清澱粉酶上限3倍以上），每天超過50ml或經放射學證實［1］。胰瘺是Whipple術後最危險的併發症，其發生率一般為8%～19%［3～7］，相關死亡率高達20%～40%［2，8，9］。故術後應注意觀察引流液的顏色、性狀、量，並觀察腹部體征的變化，常規術後測定澱粉酶，如引流管引出乳白色的液體或有明顯的腹膜刺激征應立即通知醫生；
(2)膽瘺：發生率約15%，放置T管將減少膽瘺的機會。表現為術後5～7天，自引流管流出大量膽汁，如術後引流管內有黃色液體流出應測定膽紅素，如膽瘺發生在膽腸吻合口引流管拔除後，患者可表現為腹脹和腸麻痹，應立即行腹腔引流［2］，故術後需觀察引流液的顏色、性狀、量，引流管拔除需注意評估患者的腸鳴音、排氣排便、腹部體征情況；
(3)出血：可發生在早期或數周以後，可為腹腔內出血或胃腸道出血［2］，故術後應觀察胃管、腹腔引流管有無新鮮血性液體引出，注意觀察生命體征、尿量、腹部體征的變化，有異常立即通知醫生；
(4)感染：因手術創傷大、抵抗力下降、低蛋白血症，常會發生各種感染，常見有切口感染和肺部感染，故應注意觀察患者有無咳嗽、咳痰，每班聽診雙肺呼吸音；注意體溫、白細胞的變化；每班觀察腹部切口癒合情況；注意無菌操作和保持切口幹潔；按醫囑使用抗生素；鼓勵患者深呼吸咳嗽，術後予肺叩打；因患者長期禁食或長時間用抗生素，會有口腔的真菌感染，故需做好口腔護理；
(5)術後胃排空延遲：表現為術後10天以上患者仍不能耐受流質飲食，進食後上腹飽脹感，胃納差，其發生率高達8%～45%，平均為30%［10］。可能與手術、腹內感染或胰瘺、電解質紊亂如低鉀、低鈣、低鎂等有關，故術後一般留置胃管5～6天，須保持胃管通暢，待進食後宣教少量多餐，並觀察進食情況，也需注意術後電解質的變化。
Whipple術為普外科最具複雜性、創傷性的手術，住院時間長，住院費用高，而且仍有10%的術後併發症率和5%的死亡率［2］，故不僅對醫生的手術技術要求高，對術後護士的觀察和護理要求也很高。因此，護理上要加強觀察，及時發現變化，給醫生提供最早、最準確的資訊，以使術後的併發症率和死亡率降到最低。
【參考文獻】
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2 袁世珍.胰腺癌.上海：上海科學技術出版社，2001，323-324.
3 Cullen J，Sarr M，Ilstrup D，et al.Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy：incidence，significance and management.Am J Surg，1994，168：295-298.
4 Yeo CJ.Management of complication following pancreaticoduodenectomy.Surg Clin North Am，1995，75(5)：913-924.
5 Yeo C，Cameron J，Sohn T，et al.Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s：pathology，complications，and outcomes.Ann Surg，1997，226：248-260.
6 Strasberg S，Drebin J，Soper N，et al.Evolution and current status of the Whipple procedure：an update for gastroenterologists.Gastroenterology，1997，113：983-994.
7 Trede M，Schwall G.The complications of pancreatectomy.Ann Surg，1998，207：39-47.
8 Berge V，Wit D，Gulik V，et al.Incidence，risk factors，and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy：drainage versus resection of the pancreatic remnant.J Am Coll Surg，1997，185：18-24.
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10 Henegonwen V，Gulik V，Demit L，et al.Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：an analysis of 200 consecutive patients.J Am Coll Surg，1997，185(4)：373-379.
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9 Bottger T，Junginger T.Factors influencing morbidity and mortatlity after pancreaticoduodenectomy：critical analysis of 221 resection.World J Surg，1999，23：164-171.
10 Henegonwen V，Gulik V，Demit L，et al.Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：an analysis of 200 consecutive patients.J Am Coll Surg，1997，185(4)：373-379.
- 5月 26 週三 201010:11
胰腺損傷的急診處理
胰腺損傷後主要表現為腹腔內出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質及酸堿平衡失調。因而必須立即抗休克、積極擴充血容量，並適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩定與否，不應等待，應立即手術。若傷情重篤出血量大，應邊抗休克邊進行手術，不可等待血壓回升再手術。 (一)胰腺損傷治療難度大、併發症多、死亡率高。在治療過程中常易忽視下列原則，從而導致治療失敗。
1.胰腺損傷伴周圍大血管傷，傷情兇險。剖腹後應先速迅探查這些損傷的大血管，予以相應處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血，亦不可縫紮（特別是深部縫紮），以免損傷大的胰管。
2.正確估計損傷的程度、範圍、有無胰管斷裂。
3.合理切除損傷的部位，減少對內、外分泌功能的影響。
4.防止胰液外溢的胰酶被啟動。
5.正確地應用內、外引流。
6.防止併發症，如胰瘺、胰腺囊腫形成。
1.胰腺損傷伴周圍大血管傷，傷情兇險。剖腹後應先速迅探查這些損傷的大血管，予以相應處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血，亦不可縫紮（特別是深部縫紮），以免損傷大的胰管。
2.正確估計損傷的程度、範圍、有無胰管斷裂。
3.合理切除損傷的部位，減少對內、外分泌功能的影響。
4.防止胰液外溢的胰酶被啟動。
5.正確地應用內、外引流。
6.防止併發症，如胰瘺、胰腺囊腫形成。
- 5月 24 週一 201004:01
胃切除患者須防肺結核
幫朋友找資料據臨床資料統計，胃切人的肺結核發病率是一般人的十倍，死亡率比一般肺結核病人高出三倍。那麼，為什麼胃切除患者易患肺結核，又容易死亡呢？
臨床實驗證明：胃切除術後，由於胃腔容積減少，或出現傾倒綜合症等併發症，攝入食物熱量不足，加之胃酸分泌減少，消化時間縮短，胃腸排空食物的時間加快，食物不能與消化液充分混合，導致消化、吸收功退，最終導致病人營養不良、體質虛弱、抵抗力降低，結核桿菌便乘虛入，使人患上肺結核症。病者表現為咳嗽、咳痰、低熱、出汗、咯血等症狀，同時還可伴有食欲減退、體重下降、噁心、腹與腹痛及貧血等。其中部分病人的表現與胃切除術後症候十分相似，很容易造成誤診。
臨床實驗證明：胃切除術後，由於胃腔容積減少，或出現傾倒綜合症等併發症，攝入食物熱量不足，加之胃酸分泌減少，消化時間縮短，胃腸排空食物的時間加快，食物不能與消化液充分混合，導致消化、吸收功退，最終導致病人營養不良、體質虛弱、抵抗力降低，結核桿菌便乘虛入，使人患上肺結核症。病者表現為咳嗽、咳痰、低熱、出汗、咯血等症狀，同時還可伴有食欲減退、體重下降、噁心、腹與腹痛及貧血等。其中部分病人的表現與胃切除術後症候十分相似，很容易造成誤診。
- 5月 24 週一 201003:51
傾倒綜合症
傾倒綜合征是指在胃切除和胃腸吻合術後，由於病人失去幽門或胃的正常生理功能，胃內食糜驟然傾倒至十二指腸或空腸而引起的一系列症狀。由於其診斷標準不夠統一，故發病率各家報導相差懸殊。據臨床觀察，胃切除量越多，吻合口越大，其發病率越高，而保留幽門的胃切除術發病率較低。隨著時間的推移，患者可逐漸習慣於自我飲食的調節，以控制症狀的發生，故術後時間越長，發病率越低。
傾倒綜合征-臨床表現
傾倒綜合征在胃部手術後，如胃大部切除術、胃腸吻合術等手術以後，病人有時會在飯後10~30分鐘出現上腹部脹痛，噁心，嘔吐，腸鳴，有排便感，腹瀉，病人可同時出現眩暈、頭昏、大量出汗，面色潮紅或蒼白，極度軟弱，心動過速，甚至血壓下降。病人如果在飯後能平臥一會兒，症狀可緩解或避免發作，這即為傾倒綜合征。傾倒綜合征多出現於術後1~3周，多在病人進食半流質飲食時出現，特別是進食加糖的牛奶時更易出現，症狀多持續1小時，然後自行緩解。出現傾倒綜合征的原因是由於胃部手術後，幽門失去正常的生理功能，使胃內食物驟然進入十二指腸或空腸，從而使腸粘膜滲出大量液體，而突發低血容量症候。如果病人在胃部手術後不久出現上述症狀，而體檢時未發現明顯陽性體征，應考慮傾倒綜合征，如發作時驗血發現血糖增高，血鉀和血磷減少，則更有助於診斷。病人出現傾倒綜合征後，要注意少食多餐，飯後平臥15~30分鐘，養成兩餐之間或空腹時飲水的習慣。同時要限制食糖攝入，適當增加蛋白質及脂肪的攝入量。藥物可以考慮在飯前半小時給以抗膽鹼能藥，如普魯本鋅15~30毫克，可減慢胃腸蠕動；還可給以甲磺丁脲（D860）0.5~1.0克或胰島素4~8u，這些藥可縮短高血糖症狀持續時間。
傾倒綜合征-臨床表現
傾倒綜合征在胃部手術後，如胃大部切除術、胃腸吻合術等手術以後，病人有時會在飯後10~30分鐘出現上腹部脹痛，噁心，嘔吐，腸鳴，有排便感，腹瀉，病人可同時出現眩暈、頭昏、大量出汗，面色潮紅或蒼白，極度軟弱，心動過速，甚至血壓下降。病人如果在飯後能平臥一會兒，症狀可緩解或避免發作，這即為傾倒綜合征。傾倒綜合征多出現於術後1~3周，多在病人進食半流質飲食時出現，特別是進食加糖的牛奶時更易出現，症狀多持續1小時，然後自行緩解。出現傾倒綜合征的原因是由於胃部手術後，幽門失去正常的生理功能，使胃內食物驟然進入十二指腸或空腸，從而使腸粘膜滲出大量液體，而突發低血容量症候。如果病人在胃部手術後不久出現上述症狀，而體檢時未發現明顯陽性體征，應考慮傾倒綜合征，如發作時驗血發現血糖增高，血鉀和血磷減少，則更有助於診斷。病人出現傾倒綜合征後，要注意少食多餐，飯後平臥15~30分鐘，養成兩餐之間或空腹時飲水的習慣。同時要限制食糖攝入，適當增加蛋白質及脂肪的攝入量。藥物可以考慮在飯前半小時給以抗膽鹼能藥，如普魯本鋅15~30毫克，可減慢胃腸蠕動；還可給以甲磺丁脲（D860）0.5~1.0克或胰島素4~8u，這些藥可縮短高血糖症狀持續時間。
- 5月 10 週一 201023:50
治療膽管癌
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