前言
  癲癇是大腦功能異常中相當常見的症狀,罹患率為每1,000人之中約有5~10人,以高雄都會區而言,近萬人有這樣的症狀。在廣義方面可分為兩大類,第一類為不明原因型癲癇症(idiopathic epilepsy),乃是無明顯的原因,也沒有異常的臨床神經症狀,於癲癇發作之間其腦電波大部分正常,一般傾向於基因異常所造成;另一類為症狀型癲癇症(symptomatic epilepsy),是由於腦部結構異常所造成,例如:腦瘤、腦血管動靜脈畸型、腦中風等。因此治療的方式亦不同,80%的癲癇患者對於抗癲癇藥物有極滿意的效果,但20%的病人得不到良好的控制,雖可嘗試外科手術,但有些病患並不一定適合外科手術,對於這些藥物無法控制又不適合手術的病患,能有其他替代方式的治療是大家所期望的。


  最近有一種治療癲癇的方法——迷走神經刺激,雖然尚未被大家一致的接受,但是臨床上病人的症狀卻有改善,所以值得來探究其治療的轉機與預後。 
迷走神經的解剖與生理

  迷走神經為12對腦神經中的第10對,主要為自主神經的一種,主司副交感神經,其功能為控制腺體及內臟的訊息進出,中樞神經傳出的訊息經由迷走神經控制咽、喉附近的腺體分泌和氣管的收縮、心臟的節律、胃、腸、肝、膽的分泌液及收縮、泌尿和排泄等動作的協調,因此其為控制內臟活動很重要的神經。除了中樞神經之傳出外,也能接受內臟傳來的訊息傳至延腦,再由延腦投射到下視丘、杏仁體、視丘等處,再廣泛的與大腦皮質連接。

  在解剖位置上,迷走神經核位於延腦後內側,延腦的位置是在頸關節進入頭顱下方之「枕骨大孔」附近,其於延腦出來之神經,經過頸靜脈孔到達頸部,再進入胸部及腹部。迷走神經刺激即是利用這段由腦部發出正好位於頸部的一段神經。

癲癇的病理機轉

  正常的大腦是靠神經元細胞膜產生去極化現象而發生神經衝動,再經由突觸的傳導,可產生突觸後興奮電位〈excitatory postsynaptic potential〉或是突觸後抑制電位〈inhibitory postsynaptic potential〉,癲癇的產生是由於病灶上神經元成群放電,累積突觸後興奮電位而發生陣發性去極化偏位〈paroxysmal depolariza-tion shift〉,或突觸後抑制電位變小,皆可造成持續自主性放電而造成癲癇。

何謂迷走神經刺激

  迷走神經刺激(Vagus Nerve Stimulation,簡稱VNS)的由來,是於1988年由 Jacob Zabarra 提出的構想,他認為刺激迷走神經可能改變大腦內的電位,因而阻斷甚至預防癲癇之發作,因此進行了一些動物實驗來證實他的想法。此構想經由 Cyberonics 公司設計出一個神經刺激系統(NeuroCybernetic Prosthesis System,簡稱NCP),於1988年開始運用於第一位病人,至目前為止已經有26個國家超過1,000位病人使用這套系統。

  癲癇症狀的產生,由於突觸後興奮電位累積而產生陣發性去極化偏位。刺激迷走神經正是使這異常電位非同時化〈desynchronize〉而產生的治療方式。治療的機轉是靠迷走神經一般性內臟傳入纖維,其起源於內臟,終止於延腦的孤立核,再藉神經元軸突,投射至腦皮質和腦下皮質,影響腦皮質的活動,臨床上可從改變腦電波規律性、睡眠眼球迅速運動和睡眠慢波等得知。

  如何刺激迷走神經,首先需要安置一個小發電器〈generator〉,極類似心臟調節器〈pacemaker〉,連接一條導線至左頸部迷走神經,發電器安置在左側上胸部皮膚下,導線沿皮膚下至左下頸部與左側迷走神經連接。此手術須全身麻醉,耗時1~2小時,醫師可根據病況需要,選擇不同頻率或強度刺激,發電器通常由單一電池發電,可維持36~60個月。電池耗盡後,須完全取出發電器,裝置一個新的發電器。

  治療機轉除「非同時化」外,可能還有另外三種闡釋:(1)增加癲癇閥值〈threshold〉、(2)興奮抑制性神經纖維或(3)刺激釋放抑制性神經傳導物質,如:伽瑪─氨基丁酸〈gamma-aminobutyric acid〉,當病人迷走神經刺激後,腦脊髓液中興奮性神經傳導物質,如:天冬胺酸〈aspartic acid〉降低與羥色安〈serotonin〉和多巴胺〈dopamine〉卻增加,可知迷走神經刺激結果和抗癲癇藥物的藥理機轉相似。

臨床評估和副作用

  通常選擇局部癲癇發作,且治療效果不彰的病人作迷走神經刺激。目前國外報導,癲癇病人接受這種治療後癲癇後,不但發作次數減少,更可能幾乎完全不發作。英國神經學家最近對此治療也甚感興趣,因為副作用不大,除有聲音嘶啞、頸或喉部感覺遲鈍或咳嗽外,並不會影響心臟節律、胃分泌及日常生活如認知、食慾、性慾或睡眠等,所以病人耐受性良好。

結論

  神經電生理學家努力於電刺激傳入影響腦電波同時化來治療癲癇症,已有很長的一段時間,如藉體表皮膚或特殊感覺等,迷走神經刺激方法即是其中的一種。長時間的迷走神經刺激治療,癲癇發作次數雖明顯降低,然而有些病人卻沒有獲得改善。確實的原因並不明瞭,可能與病人的年齡、疾病時間的長短或病灶所在位置有關。當然刺激的電流、頻率與瞬間波動對臨床治療的效果亦有影響,這種治療值得我們做進一步的研究。如果成功,對於癲癇病患不啻是一個好消息。

(本文由「高雄市超越巔峰關懷協會」提供。)

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